何健安刚(辽宁省锦州市中心医院亚东眼病医院121000)
【摘要】目的观察对比单纯激光治疗和曲安奈德联合激光治疗静脉阻塞性黄斑水肿的疗效，明确联合治疗的效果和可行性。方法对非缺血型视网膜分支静脉阻塞累及黄斑区（中心视网膜厚度>300μm）且黄斑区有灌注的患者96眼随机分为激光治疗组和曲安奈德联合激光治疗组，采用双盲法进行前瞻性治疗研究。其中激光组（46眼）采用黄斑区格栅样光凝及无灌注区播散样光凝；曲安奈德联合激光组（50眼）先玻璃体腔注射曲安奈德4mg后1-2周用上述方法激光治疗。术后观察最佳矫正视力，光学相干断层扫描（OCT）检查黄斑区视网膜厚度。对治疗后不同时期结果进行统计学分析。结果治疗后1个月激光组46眼中，25眼（54.3%）视力提高（≥2行），16眼（34.8%)视力不变，5眼(10.9%)视力下降。联合组50眼中，38眼（76%）视力提高，18眼（36%）视力不变，4眼（8%）视力下降。治疗后激光组视力0.25±0.02，联合组视力0.43±0.03，差异有统计学意义X2=4.5（p<0.05）。黄斑区视网膜厚度激光组285±56μm，联合组170±32μm，两组较治疗前均有改善，而且两组治疗后组间比较有统计学差异（X2=5.1p<0.05）。结论对于静脉阻塞黄斑水肿先玻璃体腔注射曲安奈德后黄斑区光凝治疗无论对于恢复黄斑区解剖形态还是视功能恢复都具有较好的效果。
【关键词】视网膜静脉阻塞黄斑水肿曲安奈德激光
引言
视网膜静脉阻塞（RVO)是导致视力下降的常见视网膜血管性疾病，其发病率仅次于糖尿病性视网膜病变，随着人口老龄化，发病率还有上升趋势，已经成为中老年人的主要眼病之一。视网膜静脉阻塞分为视网膜分支静脉阻塞（BRVO)和视网膜中央静脉阻塞(CRVO)，其中BRVO的发病率是后者的2-3倍[1]。根据视网膜的缺血情况RVO分为缺血型和非缺血型，非缺血型RVO视力下降的主要原因是黄斑水肿[2]。黄斑区格栅样光凝已被临床实践证实是治疗黄斑水肿的有效方法，但对于一些较重病例治疗效果欠佳。曲安奈德是长效糖皮质激素，具有减轻炎症反应，稳定视网膜屏障减轻水肿的作用[3]。我们对临床诊断为非缺血型BRVO分别采取激光治疗和曲安奈德联合激光治疗，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
选择2011年12月到2012年12月到我院就诊，经散瞳间接检眼镜，眼底荧光血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）检查确诊为非缺血型BRVO引起黄斑水肿患者96眼，其中男52眼，女44眼，年龄45岁-71岁，平均年龄57.25岁，平均视力0.12±0.05，平均黄斑视网膜厚度522±96μm，治疗前平均眼压15.5±3.2mmHg。
1.2方法
1.2.1入选标准经眼底检查，FFA和OCT确诊为BRVO，并且黄斑水肿但有灌注，黄斑区视网膜厚度>300μm，矫正视力低于0.5。进行眼压测量和详细眼科检查排除青光眼患者。
1.2.2分组将入选病例96眼随机分为激光组（46眼）和曲安奈德激光联合组（50眼），采用双盲法进行前瞻性研究。
1.2.3治疗方法
激光组在接触镜下用532半导体激光格栅样光凝黄斑区和播散样光凝周边无灌注区。格栅光凝可呈环形或C形，近中心凹的内圈光斑直径100μm，曝光时间0.1s，间距100μm，远离中心凹的外圈光斑直径200μm，曝光时间0.15-0.2s，间距200μm，产生I-II级激光斑。
联合组在手术室内严格按照无菌操作进行，倍诺喜表面麻醉，聚维酮碘清洗结膜囊，妥布盐水冲洗，在鼻下方角膜缘后3.5mm用带25G针头的注射器向玻璃体内注射0.1ml（4mg）的曲安奈德（昆明积大制药有限公司生产40mg/ml），注射后用棉棒按压注射部位片刻，指测眼压观察眼底后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。术后6小时减少活动并头高位。第2天去除包扎，可乐必妥点眼，4次/天，共1周。1-2周后根据黄斑水肿消退情况采用激光组方法进行眼底光凝治疗。
1.2.4随访观察术后观察视力，眼压，眼内炎症反应，术后1月进行FFA和OCT检查。
统计学分析：应用SPSS11.0对两组术前术后平均视力，黄斑视网膜厚度进行统计分析，组内采用配对t检验，组间采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1视力检测
两组治疗后1月随访，激光组46眼中，25眼（54.3%）视力提高（≥2行），16眼（34.8%)视力不变，5眼(10.9%)视力下降。联合组50眼中，38眼（76%）视力提高，18眼（36%）视力不变，4眼（8%）视力下降。
表1两组术前术后视力对比-x±s
Pa<0.05vs联合组术前，Pb<0.05vs激光组术后1月
2.2OCT检测黄斑厚度
表2两组术前术后黄斑区视网膜厚度对比-x±s（μm）
Pa<0.05vs激光组和联合组术前，Pb<0.05vs激光组术后1月
2.3并发症
玻璃体腔注药后有10眼不同程度眼压升高，眼压为22-41mmHg，局部滴用1%美开朗和派立明滴眼液，经治疗后眼压恢复到正常水平。
注射后有2例出现少量玻璃体出血，经头高位并减少活动后1周内出血吸收。3例出现轻度玻璃体混浊，经观察1月混浊消失。所有患者未出现感染性眼内炎，视网膜脱离和白内障加重。
3讨论
视网膜静脉阻塞是常见的视网膜血管性疾病，发病的危险因素有高血压，糖尿病和高脂血症等，随着人口老龄化加重，发病率呈上升趋势。对于非缺血型视网膜静脉阻塞导致视力下降的主要原因是黄斑水肿。黄斑水肿是因为静脉阻塞导致血-眼屏障受损，渗出液积聚在视网膜内。长时间的黄斑水肿会损害视网膜的三级神经元及其神经元之间的神经连接，导致不可逆的视力损害。
黄斑区格栅样光凝已被临床证实是治疗黄斑水肿切实有效的方法。其治疗的原理是用低能量的激光封闭扩张渗漏的毛细血管，阻止或减少渗出，待原有视网膜内渗出吸收后可恢复视网膜中心凹形态和部分视力。但治疗过程中发现一些问题，为了减少对黄斑区视网膜的损害激光治疗只能用低能量，对于黄斑水肿较重的病例（尤其黄斑区厚度>500μm）治疗效果不理想；另外一些病例激光治疗后复查FFA发现已经没有新的渗漏，但原有的视网膜渗出吸收缓慢，长时间的视网膜水肿导致视力恢复较差。
曲安奈德是长效糖皮质激素，具有抗炎，减轻水肿和稳定视网膜血-眼屏障的作用，在眼科各领域都有应用。近年来已有不少玻璃体腔注射曲安奈德治疗各种原因导致黄斑水肿的报道[4，5]，但由于曲安奈德半衰期是15天左右，治疗后短时间黄斑水肿消退明显，但长期效果不佳，多次重复注射有高眼压，眼内炎，损伤晶体和视网膜等问题。
治疗静脉阻塞黄斑水肿根本的解决办法是激光治疗，但前述的两方面问题使视力恢复不理想。曲安奈德眼内注射虽然长期效果不佳，但能减轻视网膜水肿，为激光治疗创造条件。如果把曲安奈德看做是“扬汤止沸”，那么激光治疗就是“釜底抽薪”。考虑到曲安奈德的半衰期，联合治疗组在注药后1-2周激光治疗，此时视网膜水肿减轻有利于激光治疗，同时曲安奈德药物作用还未消失不会出现水肿反弹。两组治疗后1个月时视力较治疗前都有提高，分别是激光组54.3%，联合组76%，但联合组视力与激光组有统计学差异，说明先曲安奈德玻璃体腔注射后激光治疗有协同作用，能更好的恢复病人的视功能。这种联合治疗的协同作用在治疗前后黄斑区视网膜厚度检查中也有所体现。但在1个月时激光组有16眼（34.8%)，联合组有18眼（36%）视力未提高，回顾病史病程多数都在3个月以上，说明静脉阻塞黄斑水肿应尽早治疗，如病程过长治疗后虽然水肿可以减轻但视功能很难恢复。
通过本研究可以看到对于静脉阻塞黄斑水肿先玻璃体腔注射曲安奈德后黄斑区光凝治疗无论对于恢复黄斑区解剖形态还是视功能恢复都具有较好的效果。
参考文献
[1]HayrehSS,ZimmermanMB,PodhajskyP.Incidenceofvarioustypesofretinalveinocclusionandtheirrecurrenceanddemographiccharacteristics.AmJOphthalmol.1994;117:429–441.
[2]张惠蓉，夏英杰.视网膜静脉阻塞患者视力预后相关因素分析.中华眼科杂志2002；38（2）：98-102.
[3]JonasJB.Intraocularavailabilityoftriamcinoloneacetonideafterintravitrealinjection.AmJOphthalmol.2004;137(3):560–562.
[4]ChenSD,SundaramV,LochheadJ,PatelCK.Intravitrealtriamcinoloneforthetreatmentofischaemicmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol.2006;141(5):876–883.
[5]ChanA,LeungLS,BlumenkranzMS.Criticalappraisaloftheclinicalutilityofthedexamethasoneintravitrealimplant(Ozurdex)forthetreatmentofmacularedemarelatedtobranchretinalveinocclusionorcentralretinalveinocclusion.ClinOphthalmol.2011；5：1043–1049.