于丽霞梁静雅张翔昱（威海市中医院山东威海264200）
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄妇女常见的生殖内分泌疾病，是由于妇科内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍疾病，其典型的临床表现为月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、双侧卵巢多囊改变等。PCOS导致的排卵功能障碍和高自然流产率严重影响了患者的生殖功能，且其近年来发病率呈上升趋势。本文旨在探讨针对单纯因PCOS所致不孕患者的治疗路径，即患者经子宫输卵管造影(HSG)或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅，男方精液检查正常。
1达英-35联合二甲双胍预处理
对于月经紊乱或闭经的患者可以给予达英-35口服以规律月经周期，尤其对于高LH患者更是有很好的降低LH的作用。其机制在于达英-35可抑制下丘脑GnRH分泌的频率和幅度，抑制促腺激素的分泌过多特别是LH的合成，同时还可刺激肝脏刺激性激素结合蛋白（SHBG）合成的增加加快睾丸酮的清除，降低雄激素水平。配合二甲双胍改善患者糖代谢异常和胰岛素抵抗状态，降低高胰岛素血症引起的卵巢和肾上腺细胞色素的活性，导致雄激素合成减少。两者联合应用可明显纠正患者内分泌紊乱状态，提高PCOS不孕患者促排卵的排卵率，对于存在高LH、糖代谢异常、胰岛素抵抗的患者应用此方法尤为必要。
2中医辨证论治及人工周期治疗
多囊卵巢综合征的发生与肾的功能失调密切相关。本病肾虚是本，痰湿、血瘀是标，是肾虚进一步发展的病理结果。具体治疗方法如下：
从月经或撤退性出血第三天开始，治以补肾为主，佐以活血化痰。治疗以补肾调经汤加减。方中菟丝子、枸杞子、桑椹子、山茱萸、制首乌补肾养精；紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳。方中配用活血药如当归、川芎、赤白芍等，改善卵巢局部血液循环，从而促使卵泡发育成熟。肥胖者还可于方中加苍术、陈皮、云苓以健脾化痰。多囊卵巢综合征患者病程长，有情绪低落或急躁等肝郁表现，可加香附以疏肝解郁，对伴轻度高泌乳素血症者尤为适合。用补法治疗后,若出现透明拉丝白带或B超示卵泡发育至18mm左右后,即应采取补气活血、化瘀通络之法，促进卵子排出。可在补肾调经汤的基础上加桃仁、红花、三棱、莪术、皂刺、路路通等，服至基础体温升高3天或B超监测卵泡破裂。之后10天左右，予补肾安胎之寿胎丸加味治疗，以助孕安胎，且预防先兆流产的发生。
3促排卵方案的应用
月经或撤退性出血第3天监测患者性激素水平，通过上述1、2方案的应用待LH、T水平降至正常范围，此时应用促排卵方案可以增加促排卵的成功率，促排周期可继续配合中药人工周期疗法并应密切B超监测患者卵泡发育情况，预防卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
克罗米芬方案：于月经或撤退性出血第5天口服,每日50～100mg,共服5天，最大卵泡的平均直径≥18mm，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000U诱发排卵。克罗米芬具有拮抗雌激素以及发生未破裂卵泡黄素化综合征、致黄体功能不足等缺点，用药周期应密切B超监测卵泡发育，若有未破裂卵泡黄素化综合征迹象应配伍活血化瘀通络中药促进卵子排出，寿胎丸方及补肾安胎益气之中药均可改善患者黄体功能不足。
来曲唑+HMG方案：于月经或撤退性出血第3天口服,每日5mg,共服5天，第8d加用HMG75IU/d至HCG日。在OHSS高危患者中，HMG最小剂量可用37.5IU，一直用至最大卵泡的平均直径≥18mm，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000U诱发排卵。关于HMG应用天数，临床曾有一例患者应用HMG25天后卵泡达到18mm，后排卵并受孕分娩，故应用HMG过程中，卵泡有持续增大，虽缓慢但不应停药，除非卵泡发育停滞或萎缩，则宣告促排失败。
4腹腔镜卵巢打孔
对于促排卵治疗3～6个周期无效的患者，B超证实双侧卵巢多囊改变，且LH和雄激素水平升高，可选择腹腔镜下行卵巢打孔术，此手术操作简单、方便，损伤小，恢复快，手术还能起到探查盆腔的作用，同时治疗盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜异位症等其他引起不孕的病症。手术后患者LH及雄激素水平可明显下降。
5卵泡穿刺结合人工授精
月经或撤退性出血第3天起应用以上所述促排卵方案，阴道超声检测优势卵泡直径≥18mm,予人绒毛膜促性腺激素(hCG),5000IU～10000IU肌肉注射诱发排卵。注射hCG32—36h阴道超声引导下行卵泡穿刺，协助卵子排出，并行人工授精术。此法对应用促排卵方案后，虽有优势卵泡发育，但不能自行排卵，反复发生黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）的患者尤为适宜。
6体外受精—胚胎移植
对于使用促排卵方案6个周期或卵巢打孔术后6个周期仍不妊娠的患者，体外受精—胚胎移植是非常有效的治疗方法。PCOS患者口服避孕药16d后用促性腺激素释放激素拮抗剂曲普瑞林0.1mg，一天一次，皮下注射，于月经周期第3天起用基因重组促卵泡素(果纳芬)225～300IU，周期第5天每日肌注促卵泡素150IU,以后根据B超监测卵泡发育情况调整剂量，当B超监测直径达1.6～1.8cm的卵泡≥3个时停曲普瑞林和促卵泡素，36h后肌注人绒毛膜促性腺激素10000IU，34～36h后在阴道B超引导下穿刺取卵。
7预防早期自然流产
对PCOS患者早期流产的治疗应该首先在孕前调整内分泌，如以上1和2中所述，改善卵巢功能，然后在孕后补充孕激素，并配合中药寿胎丸方及补肾益气中药治疗。
8一般治疗及心理疏导
降低体重是治疗多囊卵巢综合征的基本原则。体重下降5%则可减轻高雄激素症状如多毛、痤疮等。降低体重可降低血中胰岛素浓度，增加性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白-1浓度，结果导致卵巢雄激素分泌减少及血中游离睾丸酮含量下降。同时，维持正常体重尚可预防多囊卵巢综合征的远期并发症，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。故应嘱患者控制饮食，坚持运动。此外，患者长期不孕，往往处于心理焦虑状态，情志抑郁，故应多鼓励患者，为其树立信心，让其理解本病，正确对待病情，并告知其个体化的治疗方案，取得患者对治疗的配合。
总之，对PCOS的治疗方法众多，一定要选择适合患者的个体化治疗方案才是根本。此外，PCOS患者助孕后易于发生OHSS及多胎妊娠，所以治疗过程中应对患者排卵情况严密监测，治疗的目的不仅是让患者妊娠更要保证患者妊娠的安全性。