（北京中医药大学东方学院附属京东中美医院消化科河北三河065201）
【摘要】目的：探索胰腺癌误漏诊的原因，诊治过程，探讨及时发现、诊断的正确方法；方法：对我院2012年至2014年收治的32例误漏诊病人的误漏诊原因进行分析；结果：误漏诊为慢性胃炎13例，消化性溃疡4例，胆囊炎胆结石6例，胰腺炎1例，2型糖尿病4例，腰椎病2例，慢性结肠炎2例；结论：胰腺癌旱期诊断率低，误漏诊率高手术切除率低，对于胰腺癌的高危人群要.高度警惕胰腺癌的诊断线索进行必要的检查,如B超是筛查方法，普查CA19-9可提前发现胰腺癌，结合临床选择增强CT和MRI+MRCP可提高诊断率。
【关键词】胰腺癌；误诊；漏诊；分析
【中图分类号】R735.9【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0640-02
【Abstract】Objective:Toexplorethecause,diagnosisandtreatmentofpancreaticcancermisdiagnosis,correctmethodoffinding,diagnosis;methods:toanalyzecausesleakageinourhospitalfrom2012to2014weretreated32casesofmisdiagnosiswerefalse;results:themisdiagnosisof13casesofchronicgastritis,4casesofpepticulcer,6casesofcholecystitischolelithiasis,1casesofpancreatitis,4casesoftype2diabetes,2casesoflumbardisease,2casesofchroniccolitis;conclusion:lowdiagnosisrateofpancreaticcancerearlymisdiagnosisrateishigh,operationexcisionrateislow,high-riskgroupsforpancreaticcancer.Diagnosticcluesonhighalertforpancreaticcancerwerenecessaryinspection,suchasBultrasoundscreeningmethods,CA19-9canbefoundinadvanceofcensusofpancreaticcancer,accordingtotheclinicalchoiceofenhancedCTandMRI+MRCPcanimprovethediagnosisrate.
【Keywords】pancreaticcancer;Misdiagnosis;misseddiagnosis;analysis
胰腺癌主要是指胰外分泌腺的恶性肿瘤，是一种高死亡率的恶性病变，其发展快，预后极差，号称“癌中之王”。胰腺癌的发病率近年来明显上升[1]。本病诊断困难，侵袭性强，缺乏有效的系统治疗措施，患者一经确诊，大多数是中晚期，5年生存率很低。2012年1月-2014年1月收治的58例胰腺癌其中误诊漏诊32例现将其诊治情况报道如下。
1临床资料
1.1一般情况32例，男21例，女11例，男女比例21：11；年龄34～88岁，中位年龄58岁，其中40岁以上的27例，占%，吸烟者7例，均为男性；饮酒10例；有肿瘤家族史者4例。误漏诊时间3～9个月，症状为腹痛，黄疸，腹胀，厌油、恶心、进食差17例，不明原因消瘦6例，多食、多饮、多尿伴体重减轻4例，首发症状为腰背痛2例，腹泻2例。诊断方法：所有病人均增强CT和（或）MRI+MRCP和（或）血清CA19-9等检查最后确诊为胰腺癌32例。
2误漏诊疾病
误漏诊情况见表1
慢性胃炎13例，占全部误漏诊病例40.6%，均以上腹部不适，胀痛为主，胃镜检查示慢性胃炎。给对症治疗症状无明显好转，查增强CT或查MIR+MRCP，同时查CA19-9给予确诊；消化性溃疡4例，占全部误漏诊病例12.5%，有上腹痛，查胃镜示，十二指肠球部溃疡2例，十二指肠壶腹部溃疡2例，常规治疗效果不好，消瘦不能用消化性溃疡来解释，后查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊；胆囊炎胆囊结石6例，占全部误漏诊病例18.8%，都有腹痛，厌油腻病史，查B超示，胆囊壁厚且毛糙，泥沙样胆结石、胆固醇结晶，查体右上腹部压痛，同时白细胞升高、中性粒细胞比例增高，故诊断为胆囊炎胆结石，经常规治疗病情无改善，增强CT和（或）MRI+MRCP和CA19-9后确诊；胰腺炎1例，占全部误漏诊病例3.0%，患者入院后查血淀粉酶和脂肪酶升高，查CT示胰头增大，给予常规治疗后血淀粉酶和脂肪酶无明显下降，腹痛程度不能用轻症胰腺炎来解释，后查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊；2型糖尿病4例，占全部误漏诊病例12.5%，患者均血糖升向，其中2例为半年内新诊断的2型糖尿病，2例为原有2型糖尿病突然血糖控制不好，均查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊；腰椎病2例，占全部误漏诊病例6.3%，患者较长时间腰部不适，查腰椎X线片，示腰椎增生，腰椎间盘突出症，较长时长时间理疗效果不好，查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊；慢性结肠炎2例，占全部误漏诊病例6.3%，患者出现腹泻，约半年，给予益生菌等治疗效果不好，并出现明显消瘦，后给予查肿瘤指标示CA19-9明显升高，追查增强MRI+MRCP给予确诊。
3讨论
随着我国社会的发展，我国人民平均寿命已达73.6岁，正快速步个老龄化社会［2］。胰腺癌则是中老年人常见的威胁生命的疾病之一，它主要指胰腺外分泌腺的恶性肿瘤，是一种高死亡率恶性病变，其发展快，预后极差，号称“癌中之王”。
误诊原因分析
胰腺癌症状不典型的上消化道症状，如腹痛、腹胀，其具有缓慢而悄无声息加重的特点。发病早期，患者对症状部位大多不能准确定位。后期则较固定于上腹及腰背，渐渐腰背前屈，甚至捧腹而行。其他还有食欲不振、黄疸、消瘦、不明原因的体重减轻等。
本组病例中误诊为慢性胃炎的13例病人，就是因为以上腹部不适、胀痛为主，查胃镜示慢性胃炎，对胰腺癌警惕性不高，不能充分认识胰腺癌也是上腹部器官，也可以出现上腹不适、胀痛，满足于胃镜的诊断不进行进一步检查。需要说明的是胰腺是深部器官彩超只能进行筛查，对早期的胰腺癌不能做出诊断，本组疾病中误诊为慢性胃炎的病人不少做过彩超而未能发现。最后均是增强CT和（或）MRI+MRCP和CA19-9检查确诊。
本组病例中误漏诊为消化性溃疡的4例，因为消化性溃疡的症状与胰腺癌的症状有所重叠，胃镜检查又能找到病灶更能让我们认为症状是消化性溃疡所引起，从而忽略了胰腺癌的可能性。本组病例中2例十二指肠球部溃疡，我们忽略了消瘦不能用十二指肠球部溃疡来解释没有进一步检查，是十二指肠球部溃疡的患者同时患有胰腺癌，可以认定为漏诊；另2例十二指肠壶腹部溃疡，是对十二指肠壶腹部溃疡就是胰腺癌侵犯十二指肠所致这一胰腺癌的特点以认识不足，可以认定为误诊。该4例患者最后均是增强MRI+MRCP和CA19-9检查确诊。
本组病例中误诊为胆囊炎胆结石6例，都有腹痛，厌油腻病史，查彩超示，胆囊壁厚且毛糙，泥沙样胆结石、胆固醇结晶，查体有右上腹部压痛，同时白细胞升高、中性粒细胞比例增高，故诊断为胆囊炎胆结石。我们忽略了胰腺癌患者特别是胰头癌的患者均有不同程度的胆系排泄不畅这一特点，极易并发胆囊炎胆结石，一味地满足现有的诊断。这6例患者最后均是增强CT和（或）MRI+MRCP和CA19-9确定，这再一次说明彩超只能参考，因为胰腺是深部器官，干扰因素较多不能作为能排除胰腺癌的检查手段。
本组病例中误诊为胰腺炎1例，患者入院后查血淀粉酶和脂肪酶升高，查CT示胰头增大，就认为是胰腺炎，忽略了腹痛程度不能用轻症胰腺炎来解释，没有进一步追查。该患者就是因为胰腺癌压迫胰管致胰腺排泄不畅所致的轻症胰腺炎，最后查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊。说明普通CT也易误诊，只能做参考，临床医生要有综合思维能力。
本组病例中误诊为2型糖尿病4例，患者均血糖升向，其中2例为半年内新诊断的2型糖尿病，2例为原有2型糖尿病突然血糖控制不好。我们忽略了胰腺癌肿可破坏胰岛，造成胰岛素分泌足，致血糖升高这一特性，从而误诊为糖尿病或原有的糖尿病，没有进行一步追查，这4例患者最后查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊。
本组病例中误诊为腰椎病2例，患者较长时间腰部不适，查腰椎X线片，示腰椎增生，腰椎间盘突出症，我们忽略了胰腺癌易浸润腹膜后神经从，表现为腰部疼痛这一特性，它所产生的腰痛与腰椎病相似易掩盖致误漏诊，这2例患者最后查增强MRI+MRCP和CA19-9给予确诊；
本组病例中误诊为慢性结肠炎2例，患者出现腹泻，约半年，给予益生菌等治疗效果不好，并出现明显消瘦不能用慢性结肠炎来解释，临床对胰腺癌出现腹泻这种较少见的症状缺乏认识，我们给予查肿瘤指标示CA19-9明显升高，追查增强MRI+MRCP给予确诊。
避免误诊、漏诊的措施：（1）充分认识胰腺癌的临床表现：对胰腺癌高危人群，年龄>40岁，不明原因的食欲下降、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腰痛、黄疸、糖尿病及近期体重下降的患者，在考虑常见消化道疾病后，应警惕本病的可能。特别是对疗效不佳者应及时检查增强CT和（或）动态监检测CA19-9的水平。（2）结合多种检查综合判断[3]：CA19-9联合增强MRI+MRCP检查常能发现早期胰腺癌。（3）注意合并疾病的鉴别：对于慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎胆结石、胰腺炎、2型糖尿病、腰椎病、慢性结肠炎给予治疗后症状无明显缓解可短期复发者应考虑是否同进合并其他疾病的可能，应尽早进行相应的检查给予鉴别诊断，此时查CA19-9是一很重要的筛查手段，能引导下一步的检查方向。
参考文献：
[1]潘国宗，曹世朽.现代胃肠病学.北京：科学技术出版社，1998，1853.
[2]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报［N］.人民日报，2011-04-29.
[3]NagahamaH,OkadaSOkusakaT,etal.Clinicalpathologicalfeaturesinmisdiagnosedpancreaticcarcinoma[J].Hepatogastroenterology,1999,46(29):2983-2985.