刘伟波胡广建谭利刘贤团林新云李启锡（广东省英德市人民医院影像中心广东英德513000）
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0085-02
【摘要】目的探讨经皮椎体成形术在治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折中应用冰冻生理盐水预防骨水泥渗漏的临床应用价值。方法60例骨质疏松性压缩性骨折患者60个椎体在经皮椎体成形术进行治疗过程中，应用冰冻生理盐水创造低温环境，充分延长骨水泥的牙膏期，从手术方法上预防骨水泥渗漏，术前及术后3d进行疼痛视觉类比评分（VAS评分），进行统计学处理，并统计骨水泥的渗出率。结果60例60个椎体手术全部成功，骨水泥注射量3-5ml/椎体，VAS术前（8.5士0.9），术后3d(2.3士1.1)较术前显著下降(P<0.001)；有6个椎体出现不同程度及方位的渗漏，骨水泥渗出率为10%。结论经皮椎体成形术中应用冰冻生理盐水可显著延长骨水泥牙膏期，有效减低骨水泥的渗出率。
【关键词】经皮椎体成形术冰冻生理盐水骨水泥渗漏牙膏期
近年来经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折创伤小，疗效好，已经得到临床广泛的应用。随着经皮椎体成形术临床应用的增加，与其相关的并发症特别是骨水泥渗漏逐渐引起人们的重视，而骨水泥渗漏进入椎管尤为严重，可引起严重的后果，如脊髓、神经根损伤，导致瘫痪甚至直接危及生命，因此很多基层医院不敢冒然开展此技术。笔者2011年1月-2012年3月采用经皮椎体成形术治疗60例60个椎体骨质疏松性压缩压缩性骨折，探讨手术中使用冰冻生理盐水预防骨水泥渗漏的临床应用，总结如下。
1、一般资料与方法
1.1一般资料60例患者60个椎体骨质疏松压缩性骨折，均为单椎体患者，胸椎26例，腰椎34例，男13例，女36例，年龄62-91岁，平均年龄66岁。其中有明显外伤史9例，轻微摔伤后疼痛7例，弯腰搬重物后疼痛1例均有腰背部疼痛，翻身转侧困难，无神经根、马尾神经损伤表现，X线提示有骨质疏松,MR提示病变椎体有骨髓水肿以明确责任椎体，椎管内无占位病位病变，使用止痛药无效，在C臂X光机监测下行经皮椎体成形术。
1.2器械与设备骨水泥注射针(美国Kook公司生产)，骨水泥用爱尔兰HowmedicalInternationals.de.R.L公司生产的simplex骨水泥，影像监测设备C臂X光机。
1.3手术方法术前对病人的一般状况进行评估，包括凝血四项，心肺功能，术前均摄脊椎正侧位X光平片，脊椎MR以明确责任椎体，术中生命体征监护，手术在局麻下进行，C臂X光机监护下操作，体位取俯卧位，首先侧位透视下，确定病椎及椎弓根方向，再正位透视下确定左侧椎弓根位置并确定穿刺点及穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根眼的外上方，用龙胆紫体表定位标志，消毒铺巾，进针点局部浸润麻醉，在C臂X光机监控下，经椎弓根入路，进针到达椎体前中1/4处，然后调制骨水泥，可先准备数瓶500ml的冰冻生理盐水，按照骨水泥粉/液比例为15g粉剂+10ml单体液体+碘帕醇造影剂5ml进行调配，等骨水泥进入准粘稠期(即牙育期前)时，马上把其放入冰冻生理盐水内浸泡，可把牙膏期时间仅有2-3分钟延长到12分钟之久，注入时间可显著延长，然后注入椎体内，注射骨水泥过程全程于C臂X光机下监视骨水泥于椎体内弥散情况，由于牙膏期时间达12分钟，有充足时间可从容不迫、得心应手，对骨水泥的注入时机、注入量、填充度及分布、注射压力把握恰当，而且当骨水泥到达椎体边缘预计渗漏时停止推注，而由于体内温度较高，椎体内骨水泥较体外更快固化，能更有效封堵可能的渗漏口，防止骨水泥外渗，体外的骨水泥处还在牙膏期，可以再推注，观察骨水泥的注入量、填充度满意后再拔出穿刺针，本组60例患者均采用单侧椎弓根进针注射骨水泥注射量为3-5ml/椎体。
1.4术后处理术后保持卧位4-6小时，观察血压、心率等生命体征正常后,可下床活动。
2、结果
60例60个椎体手术全部成功，骨水泥注射量3-5ml/椎体，平均每个椎体4ml，分别于经皮椎体成形术前、术后3d进行疼痛强度评价的视觉类比评分(visualanalonuescale,VAS)，得数据进行配对t检验,P≤0.05为差异有统计学意义。VAS术前（8.5士0.9），术后3d(2.3士1.1)较术前显著下降(t=33.3，P<0.001)；疼痛强度较术前显著改善，差异具有非常显著性意义。按椎体计数有6个椎体出现骨水泥渗漏，2个椎体骨水泥向椎体前方渗漏，2个椎体骨水泥向侧方渗漏，1个椎体向椎间隙渗漏，1个椎体渗漏到椎旁静脉,渗出率为10%，所有患者60个椎体均未发现骨水泥向椎管内渗漏。
3、讨论
1987年Galibert等[1]首次报告经皮椎体成形术用于椎体血管瘤治疗，随后该技术用于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。近年来国内外学者应用经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折逐渐增多，效果显著。但随着经皮椎体成形术临床应用的增加，与其相关的并发症特别是骨水泥渗漏逐渐引起人们的重视。骨水泥向椎管内的高渗透率成为了严重的限制PVP广泛开展的原因。
骨水泥渗漏是椎体成形术最常见的并发症，Hulme[2]统计69个临床中心2283个椎体成形节段，发生骨水泥渗漏率41%。大多椎体成形术治疗的患者都存在不同程度椎体的骨折、压缩变扁，椎体本身骨质不连续，以及穿刺过程中可能破坏上下终板，骨水泥较易通过骨质缺损区发生渗漏。多数骨水泥渗入椎旁软组织及椎间盘不会引起临床症状，而渗漏至椎间盘会被引起相邻椎体应力增大导致骨折。骨水泥渗漏至椎管内后果可能是灾难性的，椎管内骨水泥对脊髓及神经的直接压迫及骨水泥聚合反应时产生高温对脊髓的“热损伤”，严重者甚至导致截瘫，需要立即外科手术进行处理。神经根管对骨水泥渗漏的耐受性较椎管更差，少量的渗漏即可出现明显的根性症状[3]。由于椎体内有丰富的静脉回流系统（包括骨间、硬膜外、椎旁静脉），骨水泥可能沿着静脉走行，发生肺栓塞[4]。
骨水泥的渗漏与多种因素有关，清晰的C型臂X光机透视、对病椎形态及骨折程度的判断、手术医生的经验、手术方式的选择及具体的操作手法均对骨水泥的渗漏有着重要的影响[5]，尤其是术中准确掌握骨水泥的注入时机、注入量、填充度及分布、注射压力是防止骨水泥渗漏的主要手段[6]。PVP术中要注意骨水泥在牙膏期注射[7],避免在稀薄期匆忙注射,速度要缓慢,并且要在透视下密切监测注射,以减少骨水泥的渗漏。近年来,较多研究表明[8]，PVP的止痛效果与骨水泥的量不成直线正比关系，但骨水泥的溢出显然与注射量增加有关。在保证疗效的前提下严格控制骨水泥注入量可有效减少骨水泥渗漏的并发症。甘秀天等[9]总结认为，骨水泥的安全有效注射量在胸椎为2-4ml，腰椎为4-6ml。大量的临床研究报告显示，疼痛缓解与充填率不成比例，不完全填充椎体也能达到良好的止痛效果。吴金涛等报道骨水泥的偏侧分布未增加椎体向偏侧塌陷的风险[10]，本组病例全部单侧注射，骨水泥也能到达对侧，虽未完全充满病变椎体，但均达到良好的止痛效果，说明骨水泥填充量与疼痛缓解之间并未有直接关系，因此追求病变完全填充是没有必要的，特别是椎体后缘有破坏的，无疑增加骨水泥渗漏的概率。骨水泥进行椎体内注射时往往有一定的阻力，注意控制骨水泥的注入压力，这是安全有效的保证[11]，注射压力要适宜，过大的压力会使骨水泥突然间进入椎管内，如注射时阻力突然消失则提示椎体内压增高，椎体破裂，必须立即停止注射，如注入量饱和，填充已完全，缺乏空隙间隙，此时再加压增加注入量，就很有可能溢出。注射完毕后拔针不宜过快，过快会使未凝固的骨水泥沿针道反流并通过破损口渗入椎旁软组织。
由于骨水泥牙膏期仅有2-3分钟，时间短，对骨水泥的注入时机、注入量、填充度及分布、注射压力难以把握恰当，本组60例60个椎体，因骨水泥牙膏期长达12分钟，有充足的时间，对骨水泥的注入时机、注入量、填充度及分布、注射压力把握恰当，手术全部成功，疼痛强度较术前显著改善，骨水泥注射量3-5ml/椎体。本组病例按椎体计数有6个椎体出现骨水泥渗漏,渗出率为10%，所有患者60个椎体均未发现椎管内骨水泥渗漏，远低于文献报道的41%。
本研究根据骨水泥凝固时间和特性以及骨水泥渗漏的主要特点,合理应用冰冻生理盐水创造的低温环境显著延长骨水泥牙膏期，从手术技巧上有效减低骨水泥的渗出率，取得了良好的效果，简便经济易行，利于PVP广泛开展。但低温环境会不会改变骨水泥的物理特性如强度等，远期效果有无差异，尚缺乏远期的随访调查，其远期疗效有待进一步观察与随访。
参考文献
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