邱国钦（解放军第174医院肿瘤中心福建厦门361003）
作者简介：邱国钦（1975-），男，福建泉州人，医学学士，主治医师，目前主要从事肿瘤综合治疗工作。
【摘要】应用输血器改制闭式负压引流，对214例甲状腺手术后切口引流，具有取材容易、方法简便、微创，引流通畅彻底、促进切口愈合，术后患者携管活动方便等优点，值得临床推广。
【关键词】输血器；改制；甲状腺术后；切口引流
【中图分类号】R581【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0208-01
甲状腺术后由于颈部空间较小，少量的积血、积液即可压迫气管出现窒息，故一般甲状腺手术均常规放置引流[1]，而正确的引流方法可以减少患者术后并发症的发生。我院肿瘤中心于2006年2月~2010年7月，对传统的橡皮片、半胶管或橡胶管引流方法改进为一次性输血器衔接负压引流球进行甲状腺术后颈部切口引流214例，应用效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:本组患者214例，其中男92例，女122例；年龄20~74岁，中位年龄42.8岁；甲状腺腺瘤137例，结节性甲状腺肿61例，桥本氏病5例，分化型甲状腺癌11例；所有患者术前检查甲状腺功能和凝血功能正常，无未分化型甲状腺癌病例。
1.2手术方法:根据甲状腺病变部位施行相应的手术方式，其中施行单侧甲状腺切除或大部分切除术149例（左侧85例，右侧64例），双侧甲状腺大部分切除术43例，一侧甲状腺叶切除+对侧部分切除术22例。手术方式：于胸骨切迹上方约2cm取弧形切口3~6cm，不离断舌骨下肌群，电刀分离甲状腺周围组织，紧贴腺体离断甲状腺上下动静脉和中静脉并双重结扎，不解剖喉上神经，常规解剖喉返神经入喉处，切除病灶或腺叶，电刀烧灼出血点，部分切除者严密缝合甲状腺创面，用干纱布擦干术野血迹，仔细检查无渗血后放置引流管。引流管经切口引出139例、另戳孔引出75例，切口行皮内缝合170例、间断缝合44例。术后应用抗菌素2~3天，不常规应用止血药。
1.3改进引流方法:取普通一次性输血器，拨下输血针（为引流管A端），用无菌剪刀将输血器茂菲氏滴管下约90cm处剪断（为B端）。此时，输血器改装成长约60cm，管腔内径0.4cm，外径0.45cm，可利用调节器控制流速。若一侧甲状腺手术，则在B端部分剪3~4个直接约2mm的椭圆形侧孔，孔距约1cm；若为双侧甲状腺手术，则将B端纵行剪开两半，长约5cm（根据创腔大小延伸或缩短），将侧孔引流管或两叶置于气管旁的甲状腺残腔中，侧孔或分叉处距皮肤1.0~1.5cm。在缝合切口之前，A端于切口或经胸骨切迹上另戳横口引出并缝线固定。引流管的引出通道松紧适宜。切口缝合后B端接负压引流球（挤压后盖上帽子球内压力达8～16KPa，容量200ml），以持续负压吸引。根据引流量术后24~48h拔除引流管。
2结果
本组214例患者，均术后6小时后进凉流食，次日进半流；其中术后24h即拔除引流管184例、48h拔管30例；术后第3天出院176例、第4天33例、第5天2例；第1天引流量较多且为血性，第2天引流量明显减少且多转为淡黄色液体；单侧甲状腺手术48h引流量约27±9ml，而双侧甲状腺手术约为46±11ml；所有患者引流均达到通畅、彻底的满意效果，切口均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死、切口感染、愈合不良，无皮下血肿、积液或呼吸困难等并发症。与传统的甲状腺术后引流相比，减少了手术创伤和瘢痕，缩短术后恢复时间。
3讨论
手术是甲状腺疾病最常用的治疗方法，由于甲状腺血供和淋巴循环丰富，手术操作空间狭小，结扎止血困难，加上颈部组织疏松且为避免影响呼吸不能加压包扎，即使是仅行腺瘤摘除，术后也难免创面渗血渗液。据统计术后48h内引流量可达25~180ml，而双侧甲状腺手术创面大，其引流量更多。一般积血50ml即可造成气管紧迫症状，积血超过100ml可明显压迫气管，引起呼吸困难或窒息。因此手术后常规放置引流，可预防创面积液积血导致的窒息，并可预防继发感染和促进创面愈合[2]。而引流管尽量使用管径和长度恰当，以防止扭曲、血块堵塞和引流口瘢痕过大，同时要有足够负压，使创面渗血在第一时间引出，以保证血液不易在管内凝固和消除死腔。
目前用于甲状腺手术的引流有多种，可概括为膜状（橡胶片）、半管状（细胶管劈去一半）和管状引流（内径2~3mm的细乳胶管、硅胶管、14~16号T管）等。膜状、半管或管状引流方法为开放被动引流，对于轻度的渗血尚可引出，但发生较大量出血，则常不能及时引出，造成血液积聚，压迫气管，创面渗液渗血经引流物浸至切口上的敷料，有创口污染或感染的可能，并给患者以负性心理刺激，术后需及时多次换药，增加了工作量及患者的经济负担。负压引流管虽然属于借负压作用达到主动引流的方法，但其引流管过粗，管壁光洁度较差，不适宜在狭小的甲状腺窝内置放，其产生负压较大，有致切口内结扎线脱落再出血之虞。管状或T管引流可连接负压吸引球，构成闭式主动引流。术后不需过早多次地更换敷料，可避免或减少创口污染的机会，并可更客观的观察记录引流量，利于早期发现问题和及时处理，及可指导拨管时间。在实践中，引流物的选择和应用，除与手术类型相关外，在很大程度上更与传统习惯或术者经验相关。而输血器改制闭式负压引流，除具有管状闭式主动引流的优点外，还有以下特点：①管内径粗，对残腔有支撑作用，不易受压，引流通畅、彻底，有效地消灭甲状腺术后残腔，减少渗液，引流管不易被血块堵住，负压抽吸使引流效果更佳[3]；②切口不必加压包扎，减少了患者的不适感，敷料洁净干燥，避免了患者对出血多的恐慌；③可使皮肤紧贴皮下组织，残腔组织相互贴紧，有利于压迫止血，减少皮下积血积液的发生，且可促进创腔闭合，伤口愈合更快；④管径较长，可避免操作中牵拉导管引起脱位，术后患者带管活动方便，将负压球别于病患服，无论何种体位活动均无影响，可早期下床活动，以减少并发症，早日康复；⑤输液器是以聚氯乙烯为材料制成，质地适宜，其组织相容性较硅胶管、橡胶管、胶片好，组织反应轻，可减少切口感染和粘连，切口瘢痕小；⑥取材方便，制作简便，安全微创，柔软性胶管给患者在视觉上更易接受；⑦放液速度可调，避免了不良反应的发生，可使颈部积液放尽。
术中术后的注意事项：①放置引流管前须确切、彻底止血，为迎合患者追求美观的要求，尽可能行切口皮内缝合；②引流管放置的位置应合适，不扭曲，其侧孔应保持在创口内，缝合切口时须注意避免将引流管带出或脱出；③缝合固定线不能结扎过紧，以免压迫引流管影响引流效果；④负压吸引球更换或排气时，应防止引流液逆流，保持引流通畅、无菌状态；⑤一般于术后24~48h，引流液转为浅红或微黄浆液性，引流量<30ml，创口无感染和积液征象即可拔除引流管。但在拔除前须注意观察引流液的性质，若发现引流液仍较鲜红、量多，可延长拔管时间；⑥术后第1天若发现引流量极少，局部肿胀明显，须考虑引流不通畅可能，若出现呼吸困难，应果断地再次手术探查；⑦拔管时应保持负压，同时要注意方向和用力度，避免引起引流管断裂而遗留于切口内。
综上所述，甲状腺手术后切口内血肿、切口下积气积液、切口感染是较常见的并发症，术后充分引流是预防上述并发症的重要环节。应用输血器改制闭式负压引流，对比明显优于过去的方法，引流通畅彻底，减少血肿的发生和感染率，减轻了工作量，缩短了愈合时间，体表显示美观。又具有取材容易，简便、经济、重量轻，与负压引流球接口大小一致，易于连接固定等优点。值得临床推广。
参考文献
[1]朱利锋,林海平,刘湘岳.甲状腺手术引流方式探讨[J].临床军医杂志,2006,34(2):245-246
[2]顾爱莲,王舟欢.两种负压引流装置用于甲状腺术后引流的效果比较[J].解放军护理杂志,2010,27(2A):232-233
[3]石峰,徐飞.甲状腺手术后引流方法改良[J].临床和实验医学杂志,2008,7(2):143