常州市第一人民医院江苏常州
摘要：目的：观察成年人凝血功能障碍早期的特点及适时干预的临床意义。方法：选择本院近2年住院治疗的58例诊断成年人早期凝血功能障碍病例，随机分为2组分别进行血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-dimer）和血小板（Plt）计数进行检测，对其中30例作为对照组给予肝素钠20～30U/kg.次，每6小时1次，另外28例作为观察组给予川芎嗪8mg/kg.d，加入葡萄糖静脉滴入，两组均给予原发病及其他综合治疗、酌情输入新鲜冰冻血浆等辅助治疗，并进行干预前后凝血功能变化和临床结局的比较。结果：观察组PT，APTT，Fib，D-dimer，Plt值异常率较对照组差异无显著性（P<0.05或P<0.01），经积极干预治疗后上述指标明显改善，两组改善情况差异无显著性（P<0.05或P<0.01）。对照组例中发展到晚期DIC2例，死亡3例；观察组中发展到晚期DIC1例，死亡2例，1例病情危重放弃治疗自动出院。结论：成人凝血功能障碍早期诊断甚为必要，早期积极干预可改善凝血功能，减少发生重度DIC的发生，中药川芎嗪对于早期成人凝血障碍的干预治疗与肝素比较差异无显著性，证明中西医治疗在成人早期凝血障碍治疗中作用明显。
关键词：凝血功能障碍，肝素，川芎嗪
成年人救治过程中发生凝血功能异常普遍存在，早期若不重视，进一步发展导致DIC，进一步发展为MODS，使病死率升高，早期监测，早期发现，早期进行积极干预可明显改善凝血功能，使病人预后大为改善。为此本文针对成人早期凝血功能障碍病人进行分析、观察研究，结合传统中药进行早期干预，以期发现中西医结合治疗本病的临床意义，现报告如下。
1.
1.1原发疾病：58例病例中原发病如下，对照组30例：窒息6例，呼吸窘迫综合征3例，感染3例，重症肺炎4例，综合征2例，脓毒症3例，硬肿症2例，休克3例，成人坏死性小肠结肠炎2例，溶血病1例，，死忙1例，其中同一病患同时并存两种及以上原发病14例，本文只统计原发病。观察组28例：窒息5例，呼吸窘迫综合征4例，感染2例，重症肺炎3例，综合征3例，脓毒症2例，硬肿症2例，休克3例，成人坏死性小肠结肠炎2例，溶血病1例，死忙1例，其中同一病患同时并存两种及以上原发病12例，本文只统计原发病。两组原发病对照统计学分析无显著性（P<0.05或P<0.01）。
1.2诊断标准：DIC诊断标准按照第7届全国血栓与止血学术会议制定的标准，将有凝血功能异常但未达到DIC诊断标准者定为凝血功能障碍[1]。
1.3方法：两组综合治疗措施相同，如积极治疗原发病，预防和控制感染，纠正缺氧、低体温、休克、酸中毒及电解质紊乱，对摄入不足者予静脉营养，干预组在上述基础上给予肝素钠12.5～30U/kg.次，每6小时1次，经微泵持续静脉输入，用药3～5d，并酌情输入新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。两组均动态检测凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-dmier）、血小板（Plt）计数。
1.4统计学方法：使用SPSS13.0统计软件分析数据，两组间比较采用t检验。
2.结果
2.1.各组PT，APTT，TT，Fib，D-dmier，Plt值异常率状况：治疗前对照组PT，APTT，Fib，D-dmier，Plt值异常率较观察组差异无显著性（P>0.05或P>0.01），治疗后对照组PT，PTT，Fib，D-dmier，PLt改变与观察组比较差异无显著性（P>0.05）。对照组与观察组中上述各指标异常率变化大致相仿，详见表1。
2.3成年人早期凝血障碍干预与否对结局的影响：本组观察58例成年人凝血功能障碍分为2组进行干预治疗，对照组30例中发展到晚期DIC3例（死亡1例），1例死于肺出血，多脏器功能衰竭（MOF）死亡1例，2例恶化自动出院，其余均好转或治愈出院。观察组28例中发展到晚期DIC1例，均死亡，死于脓毒症并感染性休克发展至MODS1例，坏死性小肠结肠炎1例，1例病情危重放弃治疗自动出院，其余均好转或治愈出院。两组好转及治愈率差异无显著性（P>0.05）。病死率和发展到晚期DIC比较，差异无显著性（P>0.05）。
3.讨论
近年来，随着对现代凝血理论研究的不断深入，凝血功能的变化越来越受到重视，特别是出血倾向、弥漫性血管内凝血（DIC）、成人危重症凝血功能变化的研究，检测成人早期凝血功能障碍或DIC的分子标志物的进步，为提高疾病抢救成功率的提供了有力的手段。人类的凝血系统呈动态平衡，且受年龄影响。对成年人凝血系统的研究已显示，尤其成年人凝血系统新生儿在很多方面不同，如凝血因子I～XII（VIII因子除外）广泛提高，凝血抑制物抗凝血酶III（AT－III）、蛋白C、蛋白S和载脂蛋白TFPI同时提高。近年来大量研究证实危重患儿向MOF发展的过程中凝血机制的改变起着非常重要的作用，且早期通过对凝血功能异常进行干预，是阻断MOF发生，挽救危重患者生命的一个可行性方向，尤其是DIC前期（亦即凝血功能处于代偿状态的DIC）的判断和识别至关重要。国内外研究表明[2]，检测多种有关凝血功能的分子标志物，如血浆蛋白C（PC）、总蛋白S（TPS）、抗凝血酶（AT）、血管性假血友病因子（vWF）等，有助于凝血功能异常的早期诊断，但遗憾地是这些指标检测尚不能在临床广泛开展，临床多选择常用指标如PT，APTT，Fib，D-dmier，无论临床有无出血表现，多能反应不同程度的凝血功能的改变，以APTT改变更明显，提示凝血功能的改变往往在疾病进展的早期已经出现，也说明只要充分重视危重患者的凝血功能，利用目前常规应用的实验室检测指标动态监测，可较早发现危重患者的凝血功能变化。
本组资料显示成人出现早期凝血障碍的临床表现缺乏特异性，我们的体会是有易致导致凝血机制障碍的基础疾病存在，出现下列症状和体征，可能已经出现凝血障碍，提示有可能进入DI的早期，包括取血困难，一抽即凝，穿刺部位或注射部位出血，局部经冷敷或长时间压迫不易止血，皮肤出血点、瘀点或瘀斑，消化道早期少量出血，具有不宜用原发病解释的微循环障碍（皮肤苍白、湿冷及紫绀等），不明原因的轻度或可逆性脏器（肺、肾、脑等）功能障碍，抗凝治疗有效。其中取血困难、一抽即凝、消化道早期少量出血等情况易被忽略，且后者常常是在插胃管后才发现。早期凝血异常可能持续短暂过程，恰恰又是治疗最有效的阶段，对临床上达不到DIC诊断标准的危重患者，完全有必要给予积极综合措施进行干预和针对治疗。既往临床多应用肝素进行干预治疗，疗效可靠。我们选择祖国医学中川芎嗪与肝素进行对照研究发现，对符合凝血功能障碍或早期DIC的58例危重患者分别给予肝素及川芎嗪治疗，均给予新鲜冰冻血浆等综合干预治疗，两组病人比较，APTT等凝血功能指标改善率，发展到晚期DIC病例数及病死率，无明显差异，证明川芎嗪对于早期凝血障碍可以起到肝素相似的作用。
川芎为多年生草本植物，伞形科莫木属植物的根茎，别名芎穹、胡芎、香果、西芎、小叶川芎。始载于《神农本草经》，因其主产于四川，故名川芎，其药用部分为川芎的干燥根茎。据《本草纲目》记载，川芎味辛，性温，归肝胆、心包经，其功效为活血行气，祛风止痛，即川芍是一种以疏通血脉、促进血行、消散淤血为主要作用的药物。川芎嗪注射液是从川芎中提取有效成分之一的酰胺类生物碱，以现代科学技术精制而成。是一种生物碱单体：4一甲基吡嗪，为一种新型的钙离子拮抗剂，具有抑制自由基产生、提高内源性超氧化物歧化酶（SOD）活性、清除氧自由基、改善血液流变学、抑制血小板聚集、抑制纤维化、调节脂质代谢、抗脂质过氧化作用等药理活性[3]。临床应用证明，川芎嗪注射液对于因多种疾病而致心、脑、肺、肾等组织缺血缺氧有行气活血、扩血管、溶血栓、清除自由基、阻止钙通道、保护神经等作用。具有抑制血小板聚集、抗凝、改善微循环等用。经临床应用，确认对冠心病、缺血性脑血病、血栓闭塞性血管病等有较好的疗效。川芎嗪对凝血血过程中的凝血活酶和凝血酶的生成及活性有明显抑制作用，且抑制作用随浓度增加而加强。研究证明川芎嗪对纤溶、酶原无直接激活作用，但能加速或增加尿激酶对纤溶酶原的激活作用或者增强纤溶酶对纤维蛋白的降解作用，因而川芎嗪对凝血一纤溶系统酶活性的影响是其活血化瘀机制的重要因素。[4]。姚珍松[5]等把59例游离皮瓣移植手术的患者，随机分成川芎嗪治疗组和肝素治疗组，观察两组的抗凝作用，结果显示川芎嗪用于游离皮瓣移植术后预防血管危象具有较好疗效，和肝素比较疗效上差异无统计学意（p<0.05）。川芎嗪在预防和治疗多种疾病方面的药理作用和临床应用非常广泛，对其的研究也越来越深入。通过本组研究我们发现川芎嗪药源广泛，毒副作用小，对于临床出现早期凝血障碍的病例，应用川芎嗪，结合其他临床综合治疗，对于改善凝血状态可取得良好的效果，也利于发扬光大祖国医学在成人患者危重症中的作用。但对于其用量、疗程和时机，包括何时需要补充凝血因子、血小板或红细胞等，还有待大量更深入细致、多中心、前瞻性随机对照研究，为临床提供更多有价值的参考数据。
参考文献：
[1].第七届全国血栓与止血学术会议制订的几项诊断参考标准[J].中华血液学杂志，2000，21（3）：165-168.
[2].曲东，李杰.危重症患者凝血功能改变及治疗进展[J].中国医刊，2007，42（2）：5-8.
[3]程黎晖.川芎嗪的药理作用及临床应用[J].2009浙江省中药学术年会论文集，2009，95-98.
[4].杨锐，魏文宁，沈迪，等.川芎嗪对凝血一纤溶系统酶活性的影响[J].同济医科大学学报，1995，24（4）：362-364.
[5].姚珍松，梁德，黄可儿，等.川芎嗪在游离皮瓣移植术后的应用体会.中国中医骨伤科，2003，115）：12.