王玮（通讯作者）朱本昌王龙春刘洪朱建伟(内江市中医院四川内江641100)
【摘要】目的总结气囊尿管拖出法在全腹腔镜行直肠癌根治保肛术的临床经验。方法2009年5月至2012年10月行全腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术式)8例,均采用气囊尿管拖出法行结肠肛门吻合保肛。结果手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间300min，术中平均出血量150ml，术后肠功能恢复时间平均30h，患者生活质量好。随访3—15个月无复发转移，平均住院14d。结论腹腔镜治疗直肠癌具有患者创伤小、并发症少、出血少、肠功能恢复快、住院时间短的优点，应用气囊尿管拖出法可避免使用昂贵的腹腔镜专用切割闭合器及吻合器而达到保肛目的。
【关键词】气囊尿管拖出法直肠肿瘤全腹腔镜术保肛
近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜直肠癌根治术在技术上逐渐成熟，不断推广应用［1］。1987年法国医生PhilippeMouret完成世界上第l例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术得到了迅速、广泛的发展。腹腔镜技术运用于直肠恶性肿瘤的治疗，只有10余年的历史[2]。由于手术器械的更新和手术技术的提高，全腹腔镜直肠癌根治术在技术上成为可能。本文第一作者原单位为内江市东兴区人民医院，自原单位即使用该方法，现将2009.5-2012.10采用气囊尿管拖出法成功实施全腹腔镜直肠癌保肛术8例,报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料直肠肿瘤3例中男2例，女1例，47～70岁，平均52岁；肿瘤距肛门缘耻线上2-10cm，Duke分期：A期1例，B期2例。患者术前病理检查均为直肠腺癌。全组患者术前胸透、B超、CT等检查未发现远处转移，既往合并糖尿病1例，高血压病1例，胆囊切除病史1例，无心、肺器质性病变。
1.2手术方法术前准备同常规结直肠癌根治术。气管插管静吸复合麻醉和气管插管静吸复合麻醉。气腹压力12mmHg，取头低足高截石位，向右侧倾斜。脐部穿刺做10mm观察孔，直视下双侧髂前上嵴连线与有腹直肌外缘做12ram主操作孔，右中上腹、左下腹及左中腹分别做5mm辅助孔。探查腹腔，观察有无转移、种植及肿瘤情况，采用直肠低位前切除术(Dixon手术)。女性患者腹部充气后用带线直针悬吊子宫，显露视野。先从右侧分离，在乙状结肠系膜跟部右侧用超声刀切开，游离乙状结肠系膜，分离直肠下动静脉根部，清除周围淋巴脂肪组织，近端用Hem—O—lock夹闭，离断，切开乙状结肠外侧腹膜，向下用超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离，按TME原则保留直肠系膜的完整性；分离至盆底肌。充分扩肛，将气囊尿管经肛置入直肠高出肿瘤上方2-5CM，将气囊尿管充气5-10ml，下方用双7号丝线结扎，于肛门牵拉气囊尿管将病变直肠经肛门呈套叠样拖出，于直肠肿瘤远端2-5CM切断直肠，拖出的病变段直肠及乙状结肠，按规范标准切除病变直肠及乙状结肠下段，清扫细膜淋巴节，乙状结肠与远端直肠于肛门行手工吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口旁置引流管。
2结果
手术均获成功，无中转开腹，手术时间280—320min，平均300min。Dixon手术中直肠断端下切缘距肿瘤2.0—5.0cm。病理类型：中分化腺癌1例，低分化腺癌1例，粘液腺癌1例，肠管断缘病理切片无癌细胞残留。全组术后病理报告淋巴结数为3～l4个，平均11.7个。术后肠功能恢复时问平均30h。术后并发皮下气肿及高碳酸血症1例，未造成严重后果。无切口感染、吻合口漏。术后患者均获随访3一10个月，未发现切口及Trocar孔肿瘤种植及局部复发。至今无死亡病例。
3讨论
直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，传统手术创伤大，易再发黏连而需多次手术[3]。
自1990年DennisFowler完成首例腹腔镜超低位Dixon术后，腹腔镜直肠癌手术(1aparoscopicrectalsurgery，LRS)逐渐成为继胆囊切除术后得到推广的难度较大的手术，但是其在直肠恶性肿瘤的应用仍然有一定的争议[3]。在此，我们结合自己的病例作一初步分析。
气囊尿管拖出法在全腹腔镜直肠癌手术遵循与传统手术一样的肿瘤根治原则，同时具有传统手术无法比拟的优势。很多医师对于腹腔镜手术能否达到肿瘤根治心存顾虑，因腹腔镜直肠癌手术方式的选择上，既要考虑保留肛门括约肌，又要考虑全直肠系膜或选择性全直肠系膜切除和远端切缘阴性，因此远端切缘的定位很重。但事实上通过全腹腔镜下使用气囊尿管拖出法实施直肠肿瘤切除在手术要求上同传统手术是一样的，都需要保证切除足够的正常肠管、足够的肠管系膜组织和淋巴脂肪组织，并且在血管根部切断，能充分止血，出血少。为了保证良好的手术视野，我们一般采用4孔三人法，采用右侧入路(同时使患者头高脚低、右侧倾斜)，便于首先暴露和处理肠系膜下血管；沿盆筋膜间隙完整地切除含脏盆筋膜的直肠系膜，保持直肠环周筋膜的完整性。手术原则参照TME原则。对于瘤体较大、盆腔狭小的患者，腹腔镜可以放大手术视野，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，锐性分离。常规手术不易显露并保护的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚的显露，有利于减少不必要的损伤和出血，同时对清扫界限和范围也能有更清楚的认识并加以处理。有报道，腹腔镜全直肠系膜切(totalmesorectalexcision.TME)的保肛率相似或略高于开腹TME，远端切缘的定位是关键[4］，而经气囊尿管拖出法拖出直肠后可直视下准确定位远-近端切缘，但该方法对于直肠系膜肥厚,肿瘤巨大(大于4-5cm)的病灶，拖出困难，不宜使用该方法。
总之，应用气囊尿管拖出法实施全腹腔镜下直肠癌根治性切除术，不仅能达到与开腹手术相同的根治标准，而且与传统开腹手术相比具有：手术创伤小，出血少，患者恢复快,住院时间短；术后美容效果好；术后肠粘连等并发症发生率极低等优点，同时可避免使用昂贵的腹腔镜专用切割闭合器及吻合器而达到保肛的目的，值得临床广泛推广和应用。
参考文献
[1]陈平康，孙春雷，史俊峰，腹腔镜结直肠癌手术33例临床及随访总结.中国微创外科杂志，2004.4（12）：488-490
[2]庄晓泉.腹腔镜辅助下中低位直肠保肛手术的进展.实用医学杂志.2009.4（25）:509-510
[3]张杰，林萍，尚建华，唐玉芬.超声刀与百克钳联合应用在腹腔镜直肠癌（Dixon）式中的应用价值.河北医药.2011.3:6（33）869-870
[4]孙振青，张建立，刘小雷.腹腔镜直肠癌根治术与传统根治术疗效的比较.中国临床医学.2008.10.5（15）:646-647
[5]董米连，林祖朝，陈光，等.腹腔镜直肠癌根治术远端切缘的定位.中华胃肠外科杂志.2007.7:4（10）384-385