郭新胜刘雅丽
（兰考县人民医院心内科475300）
【摘要】目的：本组旨在观察在ACS治疗过程中，3联抗血小板疗效与出血风险评估；方法：262个ACS病人随机分为观察组（3联抗血小板组）和对照组（2联抗血小板组），两组间年龄，性别，发病到医院就诊时间无明显差异，观察24小时和一周病人出血情况，出血程度判断标准分为严重出血，中度出血和轻微出血，终点事件为死亡；结果：24小时和一周两组间终点事件发生率观察组显著低于对照组（P<0.05），严重出血和中度出血发生率两组间无显著差异（P>0.05），轻度出血发生率观察组显著高于对照组（P<0.05）;结论：3联抗血小板治疗ACS是安全可靠的，对于高龄（超过70岁），女性，肾功能不全的病人替罗非斑应适当减量。
【关键词】ACS3联抗血小板替罗非斑出血
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0093-01
急性冠脉综合症（ACS）是由于各种原因导致的血管内皮损伤，不稳定的动脉粥样斑块破裂，诱发血小板激活，粘附，聚集而引起的一组急性临床综合征[1]。它包括了不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。这三个病症的病理基础是斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，冠状动脉管腔堵塞。本文旨在讨论近2年来3联抗血小板药物疗效及其出血的风险。
1临床资料与方法
1.1临床资料：我们入组观察了2012年1月～2014年3月住院确诊的ACS病人共262人，剔除有以下情况的病人：①有脑出血病史或6个月内有缺血性脑卒中病史；②恶性肿瘤，活动性内脏出血，可疑动脉夹层；③有出血倾向，孕妇和大血管穿刺不能直接压迫者；④不能控制的高血压≥160/110mmHg。262个病人中，男性130人，女性132人；年龄最大86岁，最小28岁，平均年龄58.2岁；UA146人（0.56），NSEMI占56人（0.21），STEMI占60人（0.23）；发病在6小时以内就诊者82人（0.31），7～12小时者86人（0.33），超过24小时者94人（0.36）；观察组133人，对照组129人。
1.2方法：入组病人随机分为观察组和对照组，即3联抗血小板组和2联抗血小板组，两组间年龄，性别，发病到医院就诊时的时间以及ACS类型均无明显差异，观察终点为入院24小时和一周，终点事件为出血和死亡。出血程度判断标准：严重出血为颅内出血或者大量血尿，消化道出血使血红蛋白降低大于5克/升，轻度出血为皮肤，粘膜，牙龈出血，呕血便血或血尿，但是血红蛋白下降小于2克/升或无明显变化，介于二者之间为中度出血。观察组应用阿司匹林0.1qN口服，氯吡格雷75mgqd口服，替罗非班（商品名称欣维宁）静脉负荷量0.4ug/min.kg维持30分钟，之后0.1/ug/min.kg维持24小时；对照组口服拜阿司匹林和氯吡格雷，剂量，方法同观察组。两组病人中NSTEMI和STEMI病人入院时均给负荷量阿司匹林0.3泡服，氯吡格雷300mg口服。
2结果
24小时和一周观察两组间终点事件发生率显著低于对照组（p<0.05），严重出血和中度出血发生率两组间无明显差异（p>0.05），轻度出血发生率观察组显著高于对照组（p<0.05），详细情况见下表：
表1死亡与出血并发症统计表
3讨论
我们已经知道，ACS的发生发展与冠状动脉内不稳定斑块破裂，激活血小板，触发引起一系列的凝血过程，造成相应冠状动脉管腔狭窄闭塞。动脉内凝血过程的始动因素是血小板的激活，业已证明，在诊治ACS过程中，抗血小板至关重要，我们采用三联抗血小板药物，阿司匹林，氯吡格雷和替罗非班，分别阻断血小板的不同环节，从而最大程度地发挥抗栓效能，尤其替罗非班，属于一种高选择性，高特异性的非肽类小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能显著改善ACS患者近期和远期临床预后。显著降低PIC术中和术后急性血栓性事件发生率达50%[2.3.4]，本组观察结果与之相同，24小时和一周死亡率，三联抗血小板能够显著降低其死亡率等临床终点事件（P<0.05）.而严重出血并发症没有明显增加（P>0.05），轻度出血并发症观察组较对照组明显增加（P<0.05），但不影响其预后。我们对两组病人严重出血和中度出血的病人共36人进行了分析，高龄（年龄>70岁），肾功能不全，轻体重女性，静脉给替罗非班过快，量过大密切相关。研究表明：三联抗血小板治疗ACS是安全可靠的，对于高龄（年龄大于70岁），肾功能不全，女性轻体重的患者，替罗非班用量应适当减量。
参考文献
[1]叶任高，陆再英，谢毅，等，内科学[M].北京：人民卫生出版社.2006:263.
[2]TheRESTOREinvestigators.EffectsofplateletglycoproteinⅡb/Ⅲablockadewithtirofibanonadversecardiaceventsinpatientswithunstableanginaoracutemyocardialinfarctionundergoingcoronaryangioplasty.Circulation,1997,96:1445-1453.
[3]Theplateletreceptorinhibitionforischemicsyndromemanagementinpatientslimitedbyunstablesignsandsymptoms(PRISM-PLUS)trialinvestigators.InhibitionoftheplateletglycoproteinⅡb/Ⅲareceptorwithtirofibaninunstableanginaandnon-Q-wavemyocardialinfarction.NEng1JMed,1998,338:1488-1497.
[4]Theplateletreceptorinhibitionforischemicsyndromeaspirinplustirofibanwithaspirinplusheparinforunstableangina.NEng1JMed,1998,338:1498-1505.