1病例
例1患者女14岁，因出现皮疹4天，发热2天于2007年11月11日入院。入院前4天，腹部有少量水泡疹，略瘙痒，在当地诊所对症处置3天，无好转；次日出现发热，体温为38.2℃，皮疹进一步增多而来我院。患者有明确与水痘病人接触史。入院后体格检查：体温：39.1℃，脉搏92次/分，呼吸：22次/分，血压：105/80mmHg，神志清楚，疲倦，全身可见密布大小不等的水泡疹，泡浆混浊，疱疹周围有红晕，部分已破溃，结痂，疹间可见正常皮肤，以躯干、面部部为主，口腔粘膜、颊粘膜可见数枚疱疹，浅表淋巴结无肿大，颈软，心、肺、腹部无异常，神经系统无异常。入院后查血常规：WBC4.5×109/L,中性粒细胞占82.5％，淋巴细胞占12.2％，尿、便常规正常，心电图、胸片正常。生化:ALT29U/L,AST42U/L,TBI5.4μmmol/L,DB3.0μmmol/L，乳酸脱氢酶429U/L,α-羟丁酸脱氢酶253U/L，余正常；血离子、肾功正常，甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物阴性，EB和CMVIgM抗体阴性，入院后诊断：水痘，给予静点阿昔洛韦、头孢哌酮舒巴坦钠、维生素B12、能量合剂；抗病毒、抗炎、补液等治疗。入院后患者皮疹进一步增多，融合成片，破溃结痂，并有渗出。14日体温上升最高达41.0℃，复查血常规:WBC10.3×109/L,中性粒细胞占61.1％，淋巴细胞占26.9％，给予降温对症治疗，并口服中药汤剂（清热解毒合剂），体温有所下降。生化：ALT26U/L,AST57U/L,TBI4.0μmmol/L,DB2.1μmmol/L，乳酸脱氢酶592U/L,α-羟丁酸脱氢酶402U/L，肌酸激酶234U/L，肌酸激酶同工酶30U/L，钾3.4mmol/L,钠125mmol/L,氯93mmol/L。治疗采用保护心肌、补充离子治疗。15日体温38.8℃，新增的疱疹减少，16日无新增的皮疹，17日体温正常，皮疹大部分结痂，部分脱落，18日查血常规正常。生化：ALT147U/L,AST136U/L,乳酸脱氢酶439U/L,α-羟丁酸脱氢酶355U/L，肌酸激酶48U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，血离子正常。肝脏彩超：肝脏大小形态正常，实质回声细密增强，门静脉主干内径0.9cm，胆壁略粗糙，脾肋间厚3.0cm。合并肝炎给予美能、复合辅酶保肝治疗，皮疹全部结痂，大部分脱落，22日血常规正常，肝功能：ALT149U/L,AST71U/L;26日复查ALT76U/L,AST39U/L,余正常，皮疹全部脱落。停止输液，口服甘利欣治疗，出院，一周后复查肝功正常，痊愈。
例2患者女31岁，因水泡疹5天于2008年5月16日入院，入院前5天，自觉发冷，未测体温，躯干部少量水泡疹，此后皮疹逐日增多，体温37.2℃，口服抗病毒口服液无效而入院。住院检查：体温：36.9℃，脉搏84次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，神志清楚，全身可见布满大小不等的水泡疹，泡浆清，疱疹周围有红晕，部分已破溃，结痂，疹间可见正常皮肤，以躯干部、面部为主，口腔粘膜可见数枚疱疹，浅表淋巴结无肿大，颈软，心、肺、腹部无异常，神经系统无异常。入院查血常规：WBC4.7×109/L,中性粒细胞占41.7％，淋巴细胞占42.7％，尿、便常规正常。心电图、胸片正常，生化:ALT25U/L,AST32U/L,乳酸脱氢酶277U/L,ａ-羟丁酸脱氢酶204U/L，余正常，血离子、肾功正常。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物阴性，EB、CMVIgM抗体阴性，肝脏彩超：肝脏大小形态正常，实质回声略增强，门静脉主干内径1.0cm，胆壁粗糙，脾肋间厚3.7cm。入院后诊断：水痘，给予静点阿昔洛韦、磷霉素钠、维生素B12抗病毒、抗炎、对症治疗。17日皮疹增多，部分融合，无渗出，体温37.8℃，18日体温正常，无新增的皮疹，部分结痂，22日查血常规：WBC3.3×109/L,中性粒细胞占39.3％，淋巴细胞占51.9％，生化：ALT128U/L,AST109U/L,，乳酸脱氢酶251U/L,余正常，合并肝炎给予甘草甜素、复合辅酶保肝治疗，26日皮疹基本消失。27日生化:ALT79U/L,AST44U/L,乳酸脱氢酶179U/L,余正常，6月2日，生化：ALT48U/L,AST32U/L，余正常，治愈出院。
例3患者女16岁，因发热3天，伴皮疹2天于2008年11月9日入院，入院前3天觉发热，未测量体温，自行口服感冒冲剂，次日发热，体温39.5℃，口服扑热息痛1片，热退，但发现躯干部散在斑丘疹，日见增多，出现水泡疹，自行服用阿昔洛韦，无缓解而入我院。住院体格检查：体温：37.9℃，脉搏70次/分，呼吸：21次/分，血压：105/70mmHg，神志清楚，全身可见散在大小不等的水泡疹、斑丘疹，泡浆清，疱疹周围有红晕，部分已破溃，结痂，疹间可见正常皮肤，以躯干、面部为主，浅表淋巴结无肿大，颈软，心、肺、腹部无异常，神经系统无异常。入院查血常规：WBC2.2×109/L,中性粒细胞占50.1％，淋巴细胞占35％，尿、便常规正常。心电图、胸片正常。生化:ALT264U/L,AST203U/L,乳酸脱氢酶252U/L,余正常，血离子、肾功正常，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物阴性，EB、CMV阴性，入院后诊断：水痘，给予静点阿昔洛韦、能量合剂、甘利欣、谷胱苷肽抗病毒、保肝、对症治疗。肝脏彩超：肝脏大小形态正常，实质回声细密增强，门静脉主干内径1.0cm，胆壁粗糙，脾肋间厚3.5cm。10日体温正常，无新增的皮疹，部分疱疹已结痂。14日复查血常规正常，生化:ALT180U/L,AST96U/L,余正常，15日皮疹已经全部结痂脱落，患者要求出院，以临床好转出院，口服保肝药物治疗，半月后复查，肝功恢复正常。
2讨论
水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病，全身皮肤广泛发生丘疹、水泡疹和脓泡疹，呈向心性分布，躯干较多。主要通过飞沫和接触疱疹液传染。本病全年均可发生，以冬春两季较多，人群普遍易感[1]。水痘－带状疱疹病毒，属疱疹病毒ａ亚科即人类疱疹病毒3型，为双链的DNA病毒，发病机制为病毒侵入上呼吸道上皮细胞内繁殖后入血，到达白细胞内复制后再次大量进入血流，全身播散形成病毒血症，散布于全身各器官组织引起病变，主要为皮肤棘状细胞层，并可在多组织中发生变态反应性炎症，包括肺、肝、脾、肾上腺、胃肠道、心肌、胰腺、血管内皮及大脑组织等，引起相应脏器的并发症[2]。同时水痘还可和其它疾病并存，如过敏性紫癜、类风湿性关节炎等[3、4]并应与Kaposis水痘样疱疹相鉴别[5、6]。本3例病人中主要为并发肝脏损害，临床表现为无明显的消化道症状，仅为在生化检查中发现肝功异常[7、8]，ALT、AST均为轻、中度升高，肝脏彩超示仅为回声略增强，肝脏损害程度与疱疹的多少、热度无相关性，考虑可能为病毒血症引起的肝脏Ⅳ变态反应性炎症及水痘－带状疱疹病毒直接感染肝细胞所致。水痘肝炎近年来发病率有所上升[8、9]，并有肝衰竭的报道[10]。故在临床工作中应给予充分的重视。本病例中有在水痘急期出现肝脏功能损伤（如例3），也可能恢复期发生肝损害（如例1、2）或发生水痘后肝炎者[11]，本组患者缺憾是未能进行肝脏组织学的检查，因为未能与患者达成共识，而不接受肝活检，缺乏肝脏组织学病变的金指标，有待在以后的工作中加强。
参考文献
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