南方
（上海鸿慈儿童医院儿童心理健康门诊上海200071）
【摘要】目的：让更多的人认识儿童选择性缄默症（selectivemutism）的发生与表现;呼吁大家都来关心儿童的身心发育；儿童选择性缄默症是指孩子语言器官无器质性改变，智力正常，发言功能正常，因某些精神因素的影响出现的在特定社交场合或特殊环境中保持沉默不语的现象；其实质是社交功能障碍（心理问题）而非语言功能障碍。方法：本例是作者门诊中诊断并指导治疗的五岁半女孩，主要是由于家庭因素精神受创及环境教育方式不当而发病。结果与结论：经家庭及环境教育方式方法改变、改变环境及精神分析、心理疏导，以及加强特殊游戏、行为矫正等治疗，孩子6个月后症状有所减轻；家长紧张及焦虑也得到缓解；18个月后基本恢复正常。
【关键词】儿童；语言；精神因素；选择性缄默症；
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）09-0124-02
1.病例资料
冯女，5.5岁，发现在幼儿园不讲话半年多来就诊。
幼儿园老师反应该女孩在园期间常常独自玩耍，不与小朋友及老师交流，老师问话也不语；吃饭、睡眠等基本正常，就是不讲一句话，有时一整天都听不到女孩讲话；该女孩回到家后话语也很少，但是被动能够与母亲交流，母亲问话可以简短回答；饮食及睡眠等均基本正常。母亲孕期及小儿出生时均无异常；该女孩6个月时会坐，8个月会爬行，13个月时会喊爸妈、能懂得近80个词语；14个月会独立行走；18个月左右开口讲话，2～5岁期间生长发育未发现明显异常；平时语言较少，比较依赖母亲，害羞、小伙伴较少；咨询中了解到该女孩父母经常为小事争吵不休，半年多前终因为感情不和离异了。女孩在父母离异后跟随母亲生活，以前父亲经常会去幼儿园接女孩，离异后父亲就再也没有去过幼儿园了。幼儿园老师曾经多次问过女孩“你爸爸怎么不来接你了？”、“你爸爸是不是不要你们了？”。女孩很生气、很受伤害，孩子平时喜欢自己看画书，没有自我刻板的行为动作，也无自言自语。
出生正常顺产；无窒息等。
就诊检查：神志清，表情淡漠；不回答问话；体格发育基本正常，体重身高等均在正常指标（体重中+，身高中-），心肺肝脾及五官未发现异常；可配合做各项检查；经DDST筛查智能发育：正常。
经PPVT儿童图片词汇测试结果IQ102(中上)；经CONNERS父母问卷结果：行为异常（指数偏高）、心理障碍（指数偏高）；化验室检查：血常规、肝功能及骨密度等均正常范围，微量元素基本正常，铅过量，（在60左右）；脑电图及神经系统检查无异常发现。
就诊诊断：儿童选择性缄默症
2.治疗指导原则：
a.改变环境；嘱妈妈带孩子到姥姥家住一段时间，换到就近的幼儿园就读；
b.并嘱咐老师多关心孩子；以正确方式方法；
c.心理疏导；带孩子每周两次来做心理（放松）疏导一小时；
d.家庭及幼儿园老师改变方式方法更多的和孩子交流沟通；
e.家里人带孩子每月一次大旅游（3天以上）；每半月一次小旅游（1～3天）；
f.设定游戏；嘱家里人每天专门陪孩子玩最少2小时；
g.所有人不再语言强化孩子不爱说话的事情；更多的给予孩子关爱，互动；引导孩子理解并讲话；
h.带孩子到就近的亲子中心及邻居家玩耍；至少每周3次；
i.和孩子交流时多采取尊重、启发式；不强逼孩子讲话。
j.做家长的心理干预及指导；
K.孩子心理治疗：设定特殊的游戏项目；每周换一样；沙盘、游戏、纸牌、绘画、音乐等；
L.全家统一教育。
3.讨论与分析
3.1儿童选择性缄默症的发病率情况
本病发表率较低；国内报道在0.023%左右，国外报道5岁儿童发病在0.72%，7～8岁发病率在0.33～0.08%；女孩多见[1]；此病情特点是选择性，孩子选择性在某种场合不讲话，孩子的智能发育均正常；该病的其实质并非言语障碍，而是一种社交功能性行为问题。发病原因多数认为该儿童存在有慢性的焦虑与胆怯，由于他们的心理发育较迟滞，当外界不同的刺激来临时，他们就选择缄默不语来降低恐惧的心理，以此缓解焦虑与胆怯，并且通过环境的相互作用来得以维持。
3.2儿童选择性缄默症的表现特点
患儿选择性在某些或某个地点不讲话，一句也不讲；孩子在某些特定的场合默默不语，这个场合一定是让孩子心理很“受伤”的场合；如在幼儿园或者是在家里不说话，该报道的病例是在幼儿园里就不讲话，这种缄默不语是外界干预所不容易改变的；也就是说无论怎么样“开导”也无济于事，孩子就是不开口，这种孩子已经获得了基本的语言功能，只是由于某些精神因素的影响而发病；该报道案例就是因为父母的不和离异而心理、情感受创，加上幼儿园老师的言语不当（直接的语言刺激），所以在幼儿园就出现了默默不语，这种情况会在外界的刺激下愈发严重。
3.3儿童选择性缄默症的鉴别
儿童选择性缄默症的发生不难与其他疾病鉴别，该病例患儿不开口说话有明显的选择地点性，在幼儿园就是不开口，而在家里虽然说的少，但是和母亲还可以对话，与癔症性缄默有不同，后者发作时不讲话是不分场合的；该儿童选择性缄默症患儿没有语言交流障碍，也没有出现自言自语，也没有刻板的行为动作，语言的理解与表达均没有问题，这可以和儿童孤独症（有语言沟通障碍）[2]区别。此病与儿童情绪障碍也容易区别，有情绪障碍的儿童表现分离性焦虑（与亲人分离后出现焦虑不安）、回避性障碍（在公共场合总是避免与陌生人接触）学校恐惧症（表现在学校情绪异常，不愿与人接触交流）。
3.4本例患儿特点
患儿所处的环境存在慢性的不良刺激，父母经常争吵；孩子得不到较好的关爱，心理发育存在障碍，最终的父母离异，母亲的溺爱及家人替代、包办过多，又加重了孩子的胆小及依赖心理，在幼儿园，老师没有给予这样的孩子更多的关爱与帮助，相反，还语言不当经常刺激孩子，父母的离异是孩子的重伤，老师却一次次询问“你父亲怎么不来接你了？是不是不要你们了？”等等，这对孩子幼小的心理无疑又是一大伤害，最终导致孩子以缄默不语来抗拒。家长（母亲）没有很好的重视，教育方式极端（逼迫孩子讲话等）使患儿病情延续半年之久，严重的影响了孩子的身心发展。
经制定针对性个别的教养指导计划-IPE，（即强调因人而异、因材施教、以人为本的原则）[3]，系统治疗后，该患儿8个月后症状减轻；18个月后基本恢复正常。
综上所述，儿童选择性缄默症虽然发病率不高，但是对孩子的身心健康危害极大；如果治疗教育有误，会加重孩子病情发展，导致成年后的心理畸形；所以要及早发现，及早干预；治疗过程中要尽量创造自然轻松的社交环境，减轻患儿的紧张及焦虑，所有的计划都应该由家长和孩子共同参与完成，在游戏中进行，最初实施时要诱导、引导、转移并用。改变孩子生活的环境很重要，学校和家庭、社会要很好的配合。在教育孩子中，即使夫妻双方都有工作，但与父亲相比，母亲担当的教养责任较多，亲职压力也较重[3]。所以母亲的心态很重要，最好不要因为感情问题忽视孩子的身心发育；过于溺爱、替代及迁就孩子，都是不可取的。
心理干预中给患儿自信非常重要！早期的家长教育指导要正确。
【参考文献】
[1]魏金凯,栗克清,高顺清,崔泽主编.《现代儿童心理行为疾病》p172(江琴普,栗克清).
[2]杜亚松，杨曹骅，刘文文，张林娜等.核心家庭系孤独症患儿FOXP1基因的突变及CNV分析[J].中华儿童保健杂志,2013年第21卷第6期567.
[3]杜亚松.孤独症谱系障碍的早期筛查和干预进展[J].中华儿童保健杂志,2013年第21卷第6期：562-561.