牛洪华祝文刚王水勋邱俊涛（解放军一五九中心医院骨创伤显微外科河南驻马店463000）
【中图分类号】R726【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0128-02
【摘要】目的分析小儿手足部多发骨折漏诊的原因并探讨预防对策，提高对小儿手足部多发骨折的认识，以降低漏诊率，减少医院纠纷的发生。方法回顾性分析2008—2010年我科8例小儿手足部多发骨折的漏诊原因，并针对性提出预防对策。结果漏诊原因：客观因素：小儿无法表达，表达不准确，休克，主观因素：询问病史不完善，体格检查、手术探查不完善，影像学检查不完善，阅片不细心，先入为主，注重漏轻等。结论小儿手足部多发骨折早期诊疗中应先抢救生命，保肢（指、趾），最大程度恢复患肢（指、趾）功能，减少并发症、伤残率，提高救治质量。
【关键词】小儿手足多发骨折漏诊
小儿手足部多发骨折不同于四肢长管骨及成人骨折，小儿表达能力差，很难叙述自己的疼痛、不适和各种需求，加之小儿骨骼发育不完善及骺线存在，最初评估时极易出现漏诊，延误治疗，导致并发症发生，甚至致残，往往在一两个月后，患儿父母发现患儿患肢（指、趾）发育畸形再次就诊而发现。因此，降低小儿手足部多发骨折的漏诊率是低年资医师所面临的一项很艰难任务。
1一般资料
我科2008年1月—2010年1月漏诊8例小儿手足部多发骨折，3岁1例，3-5岁4例，5-10岁3例，平均年龄5岁，致伤原因：车祸伤5例，挤压伤、压砸伤共2例，电锯（刨）伤1例，骨折部位均两个以上。漏诊部位：趾（指）2例，跗骨4例，腕骨2例。漏诊类型：骨骺骨折、分离，线性骨折，撕脱骨折；漏诊原因：客观原因2例，主观原因5例，其他原因1例。治疗情况：所有患儿入院后采取紧急生命救治，紧急手术治疗，择期手术治疗。
小儿手足部多发骨折漏诊的确定标准：依据我院病案室统计方法，在早期病例记录（门诊病例，急诊手术记录和首次病程记录）没有记载的骨折。
漏诊因素分析：在8例漏诊病例中，客观因素：小儿表达能力差，无法描述或描述不准确，解剖特点：骺线宽、关节间隙大，软骨不显影。主观因素：询问病史不完善，体格检查手术探查不完善，影像学检查不完善，影像学技术原因，漏报，阅片不细致或思维方向错误，注重漏轻等，未及时复查。其他原因：患儿家属不遵从医嘱等。
2讨论
目前我国工业、交通业的迅速发展，造成创伤病人日益增多，随之小儿手足部多发骨折病人亦增多，我国多数家庭为独生子女，父母对子女的伤情及预后较为重视，小儿骨骼处在生长发育节段，而且手足部的关节多，如不及时诊治，延误治疗，极易造成严重后果及医疗纠纷的发生。（1）客观原因：交流障碍：小儿表达能力差，很难叙述自己的疼痛、不适和各种需求，通常以哭闹表达；解剖特点：小儿骨骼骺线宽，关节间隙大，软骨不显影；患儿伤情复杂严重，多发伤，休克掩饰病情，往往因局部体征不明显而漏诊。（2）主观因素：各种检查不完善，询问病史不完善，体格检查不完善，或手术探查像学检查不完善，首诊医生过分依赖X线及CT检查，忽视临床体检，仅通过X线及CT的结果来诊断，先入为主，注重漏轻，导致漏诊的发生。漏报或错误理解检查结果，有时检查完善结果正确，但首诊医生未自行阅片，仅参考报告导致遗漏。检查条件受限和结果误差：由于影像拍摄技术活硬件原因，例如视野不当、曝光不足、伪影干扰，都可导致结果阳性率降低，小儿骨密度低，软骨及部分骨质不显影。经验不足，尤其是低年资医师，发现不了阳性结果。（3）其他原因：家属不遵从医嘱，患儿家属心情急切，只诉重伤，催促医生救治，害怕患儿吃射线，影响骨骼发育，而拒绝检查和治疗，导致漏诊。隐瞒病情，篡改病史，患儿家属、肇事方中任何一方为达到自身目的，隐瞒或编造病情，错误引导医生，导致诊断漏诊。
通过我科两年来8例小儿手足部多发伤漏诊病例分析，尤其是低年资医生，在小儿手足部多发骨折诊疗中较易发生漏诊。预防漏诊的策略：（1）尽可能完善检查，X线检查具有无可替代的作用，尤其是DR片的出现大大提高了清晰度。（2）反复通过临床和影像学检查才能降低漏诊率，重视体格检查。（3）培养低年资医生：医生应养成综合分析的良好思维习惯，发现疑点时思维广泛，不能只局限于原有基础疾病或表面因素，注重整体诊断的思维，做到“全中有专，专中有全”有效避免漏诊的发生。
参考文献
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