论文摘要
目的1、通过对校区伤寒副伤寒综合干预的效果评价,探讨伤寒副伤寒防控措施落实的有效方式,摸索和建立一套适宜于农村地区学校的防控工作模式;2、总结防治伤寒副伤寒的现场干预经验,为校区伤寒副伤寒的防控工作提供借鉴和技术支持。方法根据流行病学类实验研究的原理和方法,设计本次现场干预应用性研究。即以学校为组群,采取组群随机干预试验的研究设计,通过整群分层配对的抽样方法把研究区内符合条件的学校分为干预组和对照组。在2006年3月至2007年12月实施项目干预措施。在干预校采取水源消毒,食堂、厕所、宿舍的卫生管理、病例管理和健康教育等综合干预措施,并通过比较干预组干预前后的变化了解干预的效果,同时将干预组与对照组进行比较,分析干预的净效应。以干预措施的落实率、干预效果、净效应百分比例、保护率、效果指数和成本效益比作为评估指标。结果1.干预组的食堂和厕所整改率分别为90%、85%,均高于对照组的50.6%、33.3%,且具有统计学意义（P＜0.05）,但大部分是增加或整修“三防”设施、张贴卫生标语、增加沈手设施,而通过硬件整改使食堂布局符合分类、分区加工等卫生要求,使厕所具有三格化粪池的水冲式卫生厕所的整改率两组都低于25%,且两组之间无统计学差异。食堂人员健康管理和培训、食具消毒、厕所消毒处理、水源消毒、卫生知识竞赛等项干预组优于对照组（P＜0.05）;防蝇、防鼠、防尘的三防设施、制定卫生制度、设置洗手设施、卫生知识宣传教育等项两组比较无差异,但落实率都接近100%;而具备“有流水作业”、“有分区、分类加工”的食堂合格率在60%以下,两组间亦无统计学差异。2.合格饮用水供应情况:调查学校极少数（干预组15%,对照组为0）提供充足开水,但均能提供桶装水。干预组学校都对水源周围的环境加强了整治,如加井盖或井栏等防护设施,同时进行了科学规范的饮用水消毒。干预前期采用日投药一次消毒法,干预组合格率为50%,与对照组相比无统计学意义（P＞0.05）,干预过程中期,改用简易缓释持续消毒法,干预组饮用水合格率由基线调查的10%提升到了82.61%,合格率高于对照组的47.83%（P＜0.01）。3.发热病例监测:干预组人群发热登记率为65.3%,对照组人群发热登记率为59.7%。对照组的标本采集率5.8%,明显高于干预组的3.8%（P＜0.01）。两组发热病例调查率和随访率皆为100%。由个体/村诊所、乡镇卫生院收集标本采集数和阳性标本数分别占了58%和67%,而在县级医疗单位标本采集数和阳性标本数只占了8%和10%。对采集的399份血标本进行血培养,培养出甲型副伤寒阳性菌株39株,未检出伤寒杆菌,总阳性率为9.95%,干预组和对照组的阳性分离率分别为3.39%和15.35%,两组间有统计学意义（P＜0.01）。4.实验室检测方法准确性比较:单份血清肥达反应的灵敏度为32.35%,特异度83.28%,约登指数为15.63%,阳性似然比只为1.93,阴性似然比为0.82,Kappa值为0.11。5.干预组和对照组两组自身前后比较,伤寒副伤寒防治知识的认知都有了很明显提高。干预后两组人群比较,除“周围环境能预防此病”知晓率提高无统计学意义外,其余7项都有统计学差异（P＜0.05）,净效应百分比例也大于50%。干预后念度行为的改善不如基本知识知晓率的提高明显,干预后两组人群比较,“得了伤寒报告老师”改善有统计学意义,其余6项都无统计学差异（P＞0.05）,但“得了伤寒报告老师”、“不喝生水”以及“吃东西前洗手”三项行为的改善归因于干预措施的比例都高于50%。6.2007年干预组未发生伤寒副伤寒暴发疫情,对照组发生2起甲型副伤寒暴发疫情,涉及2所学校,发病人数18例,罹患率为0.75%。干预组伤寒副伤寒发病率为23/10万,明显低于对照组的147/10万,x2=23.21,有统计学意义（P＜0.01）。综合干预的干预效果为314/10万,产生的净效应百分比为48.1%,自然效应百分比为51.59%。综合干预的保护率为84.35%（95%CI:70.63%～98.07%）,效果指数为6.39。7.综合干预所产生的综合效益包括社会效益、直接经济效益和间接经济效益等。直接投入成本为70138元,直接经济效益为73788元,间接经济效益为103303.2元,暴发控制成本为319822元。干预措施成本-效益比为1:7.08。本研究在取得以上经济效益的同时,也取得了巨大的社会效益。结论本研究初步建立了一套适合学校预防、发现、报告、诊断和控制伤寒副伤寒的有效工作模式和机制。该综合干预模式对校区伤寒副伤寒的预防和控制取得了显著成绩,起到了良好的流行病学效果,同时还取得了可观的经济效益和社会效益,证明了该模式在校区的实行是有效的、可接受和易落实的,而且是一种适宜在频发伤寒副伤寒的校区进行推广的模式。1、以人群为基础的伤寒副伤寒发热监测系统提高了疫情报告的敏感性,起到了早期预警预测的作用,同时也提高了疫情的早处理率,最大限度地防止了疫情蔓延,减少了带菌者的形成和传染源的积累。该系统的建立应以基层医疗单位（乡村两级）为重点。2、食堂、厕所、宿舍卫生的综合整治具有一定效果。但受经费等影响,传统的改水改厕改食堂等教条式防控措施在短期内难以接受和落实,而“加井盖或井栏等防护设施”、“饮水消毒”、“提供桶装水”、“增加沈手设施”、“食堂从业人员健康管理”、“三防设施”、“食具消毒”和“健康教育”等措施价格低廉,短期内可以在各学校接受和普及。3、与日投药一次性消毒法相比,简易的水源缓释持续消毒法对提高饮用水合格率有较好效果,且实施方便、价格低廉,可以推广。4、单份血清肥达反应用于甲型副伤寒诊断的真实性较差,诊断价值不大。基层卫生单位要正确认识肥达氏反应的实用价值,结合流行病学史、临床表现,动态观察肥达氏反应后才做出明确诊断。5、学生中开展健康教育具有成效。有针对性的参与型健康教育比一般常规的卫生知识教育在态度行为改善方面效果更为显著。健康教育对知识性问题能够起到立杆见影的作用,培训后迅速提高,而行为的改变相对滞后,这提醒我们卫生习惯的改变应成为健康教育干预的重点,在具体实施中,可从不良卫生行为的危害及矫正入手,有针对性地进行健康知识的传播和行为指导,而且需要长期地、有组织有计划地进行教育。6、经过现场实践体会,根据干预研究的性质,组群随机设计容易在一个地理区域或社区内实施。