安徽医科大学第一附属医院急诊外科安徽合肥230022
摘要：目的：探讨中药灌肠在急性重症胰腺炎患者应用效果。方法：将2012年11月~2015年1月入住我院的77例SAP患者按照随机数字法分为对照组（n=38）与观察组（n=39），两组患者首先进行综合治疗，主要包括：重症监护、胃肠道减压、使用抗生素、营养支护以及持续性血液净化等。比较两组临床疗效、两组SAP患者治疗前后内毒素、炎性因子水平，
治疗前后生化指标水平变化。结果：（1）对照组临床总有效率为63.16%（24/38），观察组别87.18%（34/39），观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）；（2）两组SAP患者治疗后内毒素、TNF-α、IL-6及CRP较治疗前均显著降低，IL-10较治疗前显著升高，且两组治疗后上述指标差异均具有统计学意义（P＜0.05）；（3）两组SAP患者治疗后淀粉酶及LDH水平均显著小于治疗前（P＜0.05），观察组治疗后ALB水平显著高于对照组治疗后（P＜0.05）。结论：中药灌肠在急性重症胰腺炎患者中的应用效果显著，应在临床上进行推广。
关键词：急性重症胰腺炎；中药灌肠；醒胰汤
重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）由于起病急促、病情凶猛、病死率高等，因此采取强有效的治疗措施显得尤为重要。SAP发病急促、病死率处于较高水平，是目前临床上治疗难度最大的疾病之一，总体病死率高达5~10%[1]。所以，选择正确的临床治疗方案，对SAP的临床治疗具有十分重要的意义与价值。常规西药治疗SAP的疗效不够显著，本研究采用中药灌肠治疗SAP，疗效显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
入组对象为2012年11月~2015年1月入住我院的77例SAP患者，将其按照随机数字法分为对照组（n=38）与观察组（n=39）。对照组38例患者中，男21例，女17例；年龄42~76岁，平均（60.20±5.67）岁；APACHEII评分为8~15分，平均（11.28±0.78）分；观察组39例患者中，男22例，女17例；年龄40~76岁，平均（59.82±4.01）岁；病情严重程度经APACHEII评分8~15分，平均（11.33±0.89）分。两组SAP患者一般资料均具有可比性。
1.2纳入标准
主要包括[2]：（1）符合SAP临床诊断标准；（2）临床上表现为急性、持续性腹部疼痛；（3）血清淀粉酶活性增高程度为正常水平的3倍以上；（4）APACHEII评分均在8分以上；（5）均自愿签署知情同意书者。
1.3排除标准
主要包括：（1）并发其他原因引起的肠梗阻及上消化道溃疡穿孔者；（2）胆源性胰腺炎，且出现阻塞性黄疸者；（3）胰腺肿瘤或者其他腹部肿瘤及手术、创伤、心脑血管疾病患者；（4）哺乳及妊娠期、精神疾病患者；（5）并发其他恶性肿瘤患者；（6）治疗过程中自动退出者；（7）不能自愿签署知情同意书者。
1.4治疗方法
两组患者首先进行综合治疗，主要包括：重症监护、胃肠道减压、使用抗生素、营养支护以及持续性血液净化等。观察组在此基础上联合中药醒胰汤进行灌肠治疗，具体组方包括：大黄、芒硝、栀子、枳实、厚朴、黄芩、丹皮、香附各为10g，金银花、连翘、丹参、麦冬、白茅根各为20g，生地15g。上述诸药煎煮之后取200mL液体，加热至37℃，分早晚两次，100mL/次，将液体导入直肠之中，深约为3dm，保留时间为半小时。
1.5相关指标检测方法
血清免疫球蛋白（IgG、IgA及IgM）采用全自动生化检测仪进行检测；内毒素采用偶氮显色法进行检测，TNF-α、IL-6及IL-10采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行检测分析。
1.6临床疗效评价标准
主要包括[3]：（1）治愈：一周内全部症状、体征均消失，实验室检查及CT检查均为正常；（2）显效：一周内主要症状及体征消失，实验室检查及CT检查均为正常；（3）有效：一周内症状有所缓解，血淀粉酶水平显著降低，CT显示病变有所缓解；（4）无效：未达到上述临床治疗标准或者死亡。临床总有效率为治愈率、显效率及有效率三者加和。
1.7统计学方法
文章中的数据均由SPSS18.0软件进行统计，临床疗效采用“n（%）”的形式表示，其他数据均以“”的形式表示；P＜0.05，表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效对比
经治疗，对照组治愈、显效、有效及无效例数分别为9例、9例、6例及14例，临床总有效率为63.16%（24/38）；观察组分别为23例、8例、3例及5例，临床总有效率为87.18%（34/39），观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）。
2.2两组SAP患者治疗前后内毒素、炎性因子水平变化对比
两组SAP患者治疗后内毒素、TNF-α、IL-6及CRP较治疗前均显著降低，IL-10较治疗前显著升高，且两组治疗后上述指标差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1：
注：*P＜0.05，vs本组治疗前；△P＜0.05，vs对照组治疗后。
3讨论
临床研究表明，SAP的发生与发展同如下几个因素存在关系[4]：（1）胰腺分泌量显著增大；（2）胰腺排泄途径受到阻碍；（3）胰腺循环路径受阻；（4）生理性抑酶物质分泌量降低。对于胰腺分泌量增大而言，目前临床普遍认为，在SAP发作初期，使用SS能够快速对病情加以控制，症状缓解明显，使得血清淀粉酶水平显著降低，住院时间明显缩短，并发症发生率降低，临床治疗总有效率显著升高。微循环受阻是AP始动的一个重要影响因素，胰微血管的痉挛引起胰腺缺血以及微循环淤滞贯穿于AP发生、发展的整个过程之中，同时它也是MAP向SAP转化的始动因素，目前临床上对该机制的研究较为深入，因此得到了较为广泛地重视。目前，越来越多的临床研究认为，奥曲肽联合加贝酯能够很好地抑制胰腺的分泌作用，从而具有增大胰腺血流量及保护胰腺细胞等作用。所以，对于SAP的临床治疗而言，抑制胰腺酶的分泌以及胰腺酶的活性、改善胰腺微循环等，维持正常的胰腺血供是有效治疗AP的关键之所在，同时也是防止MAP向SAP的重要环节。
SAP与肝、胆、胃等脏器存在极为紧密的关系，实热内蕴，热疾互结为其发病机制。SAP会由于患者情志失畅，喜怒伤肝，肝气郁结，气机不畅，阻塞经络，不通则痛，因此会发生协助性疼痛及胀满等症状；也可由于患者喜食肥甘厚味，暴饮暴食，嗜好饮酒，脾胃失调，邪热内生，蕴痰生湿，痰热互结，肝失疏泄，因此会发生腹部疼痛症状。醒胰汤是通过治疗SAP的采用方取其方义，化裁而成。方中大黄，具有通腑泄热、降火解毒以及祛痰通络等方面的功效；黄芩具有清热燥湿、泻火解毒方面的功效；丹参具有安心养神、活血凉血及解痰祛痛等方面的疗效。三者共同使用，同属君药，具有通腑泄热、清热凉血等方面的功效。芒硝清火泄热、消积散结，可助大黄泻火解毒，而且还具有软坚散结之功效，二者同用，能够很好地泻下通利等方面的功效。银花，可清热解毒，连翘能够清热解毒及消肿散结。上述两种药物合用，具有轻清透泄以及使得入营之邪透出气分而解。丹皮，具有活血凉血以及清热祛痰等功效。生地味甘而寒、平胃泻火以及利尿止血等功效。丹皮、生地、麦冬及白茅根三者合用，不仅具有养阴生津，而且还能够促进君药凉血解毒以及泻火合营。厚朴，具有消极导滞及下气平喘等功效。枳实基于削皮三期气，祛痰散积。厚朴及枳实联合使用具有消痞散结以及加快泻下等功效；香附味甘而平，具有能疏肝解郁及调中止痛；栀子具有泻火除烦、清热利湿以及凉血结度等方面的效果[5]。
SAP的发病机制中，由于单核巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞以及免疫系统参与其中，使得胰腺炎在发病初期就已经成为过度炎性反应的全身性疾病。在这些炎性反应之中，主要包括促炎及抗炎两种炎性因子，前者主要包括TNF-α及IL-1等炎性因子，能够促进炎性反应；后者则以IL-2、IL-10及IL-12等，能够抑制炎性反应。引起炎性损伤以及炎症反应的主要原因就是炎性细胞表达水平的上升，其中TNF-α是引起胰腺炎使得胰腺及其周围气管组织受损的一个重要细胞因子；内毒素血症产生的原因可能是AP时由于胰腺及其周围器官组织发生水肿、胃肠粘膜屏障以及胃肠道蠕动速度放缓等引起肠道细菌进入血液之中并释放出内毒素。除此之外，也存在其他诱发AP发生、发展的因素，如胆道感染。有学者认为，血浆内毒素以及TNF-α水平高低是评判急性胰腺炎严重程度以及预后的一项十分重要的指标。尿胰蛋白酶原一2是胰蛋白酶的非活性前体，由胰腺生成，胰蛋白酶原生理情况下胰腺中含量较高，当急性胰腺炎时胰腺组织受损，胰蛋白酶原大量释放入血。肾小管对胰蛋白酶原-2的重吸收比胰蛋白酶-1低，因此尿中胰蛋白酶原-2的浓度显著升高，所以尿中胰蛋白酶原-2成为一个非常重要的诊断指标[6]。本研究结果显示：观察组临床疗效显著优于对照组，胰蛋白酶原-2阳性率显著降低。
综上所述，中药灌肠在急性重症胰腺炎患者中的应用效果显著，应在临床上进行推广。
参考文献：
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