广西壮族自治区河池市中医医院放射科547000
摘要：目的探讨32排多层螺旋CT冠状动脉CTA临床应用价值。方法采用32排多层螺旋CT对400例患者行冠状动脉CTA检查，并做VolumeRendering（VR）、CurvedReformat（CR）、MIP、MPR重建。结果400例患者中，32排多层螺旋CT发现各种类型的斑块1200个，冠状动脉的轻度、中度和重度狭窄多分布在左冠状动脉前降支近段和右冠状动脉近段。结论32排多层螺旋CT能够检查出冠状动脉各种斑块及不同程度的管腔狭窄或闭塞，其检查安全、无创、准确、快捷，可以作为冠心病筛查的首先方法。
关键词：32排多层螺旋CT；冠状动脉；CTA；冠状动脉斑块；狭窄
[Abstract]ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueof32-slicemulti-slicespiralCTcoronaryarteryCTA.MethodsCorticalCTAwasperformedin400patientswith32rowsofmulti-slicespiralCT.ResectionwasperformedwithvolumeRendering（VR），CurvedReformat（CR），MIPandMPR.ResultsAmongthe400patients，320casesofvarioustypesofplaqueswerefoundinthe32-slicespiralCT.Themild，moderateandseverestenosisofthecoronaryarteryweremostlydistributedintheproximalleftanteriordescendingcoronaryarteryandtheproximalrightcoronaryarteryTheConclusion32-slicespiralCTcandetectallkindsofcoronaryplaqueanddifferentdegreeofstenosisorocclusion.Theexaminationissafe，noninvasive，accurateandfast，andcanbeusedasthefirstmethodofcoronaryheartdiseasescreening.
[Keywords]32rowsofmulti-slicespiralCT；coronaryartery；CTA；coronaryplaque；stenosis
冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变引起血管狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏病。随着中国老年化进程加快，目前我国冠心病发病率及死亡率正在呈上升趋势。由于物质丰富，人们饮食结构发生改变，摄入大量高热量、高脂肪饮食，同时运动量的减少，体内代谢产物排泄障碍，加重心血管的负担，导致其发病年龄呈年轻化趋势。有50%以上患者首次发作以心肌梗死表现，因此早期诊断冠心病具有重要意义。采用32排多层螺旋CT冠状动脉CTA检查是一项无创、准确、快捷的方法，为早期筛查和诊断冠心病提供了更好的方法。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年4月至2016年6月在我院完成的多排螺旋CT冠状动脉CTA检查患者400例，男280例，女120例，年龄32～86岁。其中门诊患者20例，内科住院患者380例。伴随临床症状有急性胸痛、胸闷、活动后胸闷及气紧等症状。所有患者均无碘造影过敏史，无过敏性哮喘，无心律失常，肾功能正常，甲状腺功能正常，无严重心功能不全。
1.2设备与扫描前准备
采用PhilipsBrilliance32排多层螺旋CT机。扫描前准备：在检查前4小时空腹禁食，填写CT增强检查知情知情同意书，对临床申请单的确认，核查患者病情及相关辅助的检查。进行身高、体重、心率、血压及呼吸基本体检，并记录相应数据。进行呼吸训练，患者吸气约一半时候屏住呼吸，持续10～15秒以上，连续训练3～5次，每次均一样。注意告诉患者吸气屏住呼吸时候胸式或腹式呼吸均停止，膈肌不能上下运动，这样可以减少对冠状动脉扫描时候发生移动性伪影。
心率控制调整：心电监护心率，若无相关禁忌症，可以給于美托洛尔口服，根据心率給于剂量如图-1
心率（次/分）剂量（mg）
＞6025
＞6550
＞7075
＞75100
＞80125
60～90分钟有效，心率控制到55～60次/分。若扫描前心率仍＞60次/分，美托洛尔5mgiv，每隔5分钟重复一次，最多4次，总剂量15～30mg，同时全程血压监测。饮水500ml，尿量500ml。若患者紧张，可能会引起心律不齐，可以給于地西半片10mg口服。尽量选择右侧肘静脉，用18号针建立静脉通道[1-4]。检查人员要关心患者，并向患者解释：身体不能移动，全身肌肉尽量放松，检查时CT机会滑行，注意口令：“吸气……憋住，呼吸”，并确定患者能配合检查。
1.3扫描方法
使用PhilipsBrilliance32排多层螺旋CT机，摆好体位（仰卧，脚先进，膝弯曲垫海绵垫子，手臂上举过头）。选扫描定位确定心血管的扫描范围，并进行钙化积分扫描：以门控螺旋扫描65%～85%R~R间期方式扫描，电压120KV，电流375mA，层厚2.5mm，视野（X.Y）=25cm（正位定位像：上界为气管分叉下方1cm，下界为包完心脏下界的横膈处，左右界为刚好包完两侧心界；侧位定位像：心脏置于中心，前后界包完心界）；CT影像重建时相为75%，层厚2.5mm，间距2.5mm，视野25cm，常规算法；口令：“吸气……憋住，呼吸”。对比剂增强定时扫描：注射30ml生理盐水，确定静脉通畅，以单层扫描方式，电压120KV，电流40mA，层厚5mm，位于肺动脉中部定位，注射对比剂后10秒开始，每2秒扫描一次，增强达到180HU后停止，静脉注射对比剂量20ml，速度4ml/s，30ml生理盐水4ml/s，口令：“吸气……憋住，呼吸”。冠状动脉CTA扫描：扫描时间为主动脉密度达到180HU的时间+密度增强所需的时间。若患者心率控制良好，采用前门控舒张扫描（65～85%R~R时相）；若患者心率控制不满意，采用门前控收缩末-舒张扫描（35%～85%R-R时相）；如患者心率控制良好，同时需要做冠状动脉重建和左心室射血功能检查，采用前门控全程剂量调节扫描（65%～85%R-R时相）。电压120KV，电流自动调节，其决定于体重如图-2
采用主动脉弓下方的降主动脉层面跟踪法，当其层面CT阈值达到180HU，自动触发对冠状动脉的扫描。
1.4图像后处理
扫描完成后计算机自动将原始数据及一个心动周期R-R波的4个冠状动脉时相（35%、45%、75%、80%）传输到后处理工作站进行选择性的时相重组，其中大部分选择心动周期R-R波75%和80%的时相进行重组，进行容积再现（VR），最大密度投影（MIP）、曲面重组（CR）及多平面重组（MPR）显示心脏表面和冠状动脉主干及分支影像。以横断面图像为基础，结合VR、MIP、CR及MPR综合分析，使病变诊断正确率更高。
1.5图像质量的评估方法
参照美国心脏学会制定的冠状动脉指南推荐的15段分段法，对冠状动脉各段图像质量按3个等级进行评价。优：血管轮廓清晰，连续，对比剂充盈好，无伪影，可明确诊断；良：血管边缘欠光滑，但连续性尚好，有少量伪影，但可诊断；差：血管模糊，不连续，对比剂充盈不良，伪影明显影响诊断。以优和良视为可分析和评价，差为不可分析和评价。采用双盲法，两名主治医师、一名副主任医师和两名技师对冠状动脉图像的优良率进行评分。
1.6统计学分析
应用Spss12.0软件对所得数据进行统计学分析，采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
400例冠状动脉患者检查，共计6000个节段。优为5590个节段，占93.2%；良为400个节段，占6.6%；差为10个节段，占0.3%。优良率为99.8%。
2.1冠状动脉斑块性质的判断方法
多排螺旋CT通过测量动脉粥样斑块的密度（CT值）的高低来区别不同性质的斑块，其分为3类：钙化性斑块（硬斑块），CT值大于126HU；非钙化性斑块（软斑块），CT值为40~47HU；混合性斑块，CT值为61～112HU。斑块CT值越低其内含脂质成分越多，其稳定性越差，容易脱落，风险率高。
2.2冠状动脉斑块的检出
400例患者中，多排螺旋CT检查冠状动脉有斑块组350例，无斑块组50例。两组年龄结构有明显差别，有斑块组年龄偏大，无斑块组年龄偏年轻。400例患者中多排螺旋CT发现斑块1200个，其中非钙化性斑块450个，占斑块总量的37.5%；钙化性斑块600个，占斑块总量的50%；混合性斑块150个，占斑块总量的12.5%。斑块主要侵犯冠状动脉主干及大分支，如左冠状动脉主干、前降支近心段、回旋支及右冠状动脉近段。
2.3冠状动脉狭窄程度的判断方法
冠状动脉狭窄的判断以狭窄部位近心端相对正常血管的管腔面积作为参考值，对其狭窄程度进行定量评价。其病变管腔面积缩小分为4级。1级病变：管腔面积缩小1%～25%；2级病变：管腔面积缩小26%～50%；3级病变：管腔面积缩小51%～75%；4级病变：管腔面积缩小76%～100%。有1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干、前降支、回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到3级就可以诊断为冠心病[2]。400例患者中，多排螺旋CT检查冠状动脉发现无狭窄患者50例，1级病变患者80例；2级病变患者60例；3级病变患者120例；4级病变患者90例。
2.4冠状动脉血管变异的判断
冠状动脉走行、起源、分支变异的判断以正常冠状动脉血管分布为参考，400例患者中检出4例心肌桥，3例患者左右冠状动脉共干发育畸形，余患者冠状动脉异常变异。
3结论
综上所述，32排多层螺旋CT能检查出冠状动脉各种斑块及不同程度的管腔狭窄或闭塞，但要获得准确的诊断，必须最好检查前准备[5-6]，患者的积极配合，检查人员选择设定合理的扫描技术参数及准确的检查后重建处理，同时诊断医师的工作经验水平都有关系。只有做好以上影响冠状动脉检查因素，才可能得到准确的诊断。随着多排螺旋CT技术的不断发展，其检查安全、无创、准确、快捷，可以作为冠心病筛查的首先方法。
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