论文摘要
背景:包括急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）和急性呼吸窘迫综合症（Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）的肺损伤是SAP患者最常见的早期并发症之一,尽管机械通气使得部分肺损伤患者得到有效治疗,但不能明显改变其恶劣的预后,ARDS死亡率至今仍高达40%以上。连续性肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）是近年来抢救各种危重症患者的一种新的辅助治疗措施,临床实践发现,可以明显改善各种肺损伤患者氧合能力。但CRRT对患者肺换气功能改善的病理生理机制尚不清楚。方法:采用治疗前后自身对照研究。131例SAP伴肺损伤患者纳入实验,最终完成实验共86例。全部患者在常规综合治疗基础上联合CVVH（Continuous Veno-Venous Hemofiltration）治疗,观察CVVH治疗前后患者动脉血氧分压、氧合指数（PaO2/FiO2）、肺泡-动脉血氧分压差[（A-a）DO2]、动静脉分流百分比（Qs/Qt）、APACHEⅡ评分以及呼吸频率的变化。结果:与治疗前比较,全部患者在CVVH治疗6hr、12hr、20hr,PaO2、PaO2/FiO2明显增加,（A-a）DO2、Qs/Qt以及患者呼吸频率和APACHEⅡ评分均降低,其中以治疗6hr变化最为明显;继续进行CVVH治疗,在12hr和20hr时间点其PaO2、PaO2/FiO2水平略有下降,（A-a）DO2和Qs/Qt则略有增加,与治疗6hr时间点比较,差异有显著性（P<0.05）。分层分析显示,A组（CRRT治疗前200 mmHg≤PaO2/FiO2 <300 mmHg组）和B组（治疗前PaO2/FiO2<200 mmHg组）患者,在CRRT治疗过程中PaO2、PaO2/FiO2、呼吸频率和APACHEⅡ评分的变化与全部患者在CRRT治疗中的变化趋势一致（P<0.05）。进一步观察各组患者上述指标在治疗6hr、20hr与治疗前的变化差,结果发现各组上述指标在治疗6hr时间点治疗前后的变化差明显高于同组患者治疗20hr时间点治疗前后的变化差（P<0.05）;在同一时间点,A组治疗前后上述指标的变化差分别与同时间点的B组患者比较,均没有统计学差异。结论:CRRT可以有效地改善SAP伴不同程度的肺损伤患者肺内动静脉分流,从而改善肺换气,改善氧合能力,纠正低氧血症。CRRT治疗6hr对SAP伴肺损伤患者的呼吸功能的改善效果最为明显。及时更换滤器可能增加CRRT抑制SAP伴ALI/ARDS患者血清诱导的内皮细胞凋亡的效应。背景:重症急性胰腺炎（SAP）常常在早期并发极其严重的急性肺损伤（acute lung injury, ALI）甚至更为严重的急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。由于肺泡-毛细血管屏障破坏,通透性增加,肺泡内大量的蛋白和水份积聚是ALI/ARDS发生的关键机制。而内皮细胞作为毛细血管的最内层结构,其凋亡可能加重内皮屏障功能障碍。连续性肾替代治疗（CRRT）已经被证实可有效地改善合并ALI/ARDS的SAP患者的呼吸功能。然而,关于CRRT是否可以减轻继发于SAP的ALI/ARDS患者的内皮细胞凋亡,以及CRRT改善患者肺功能是否依赖于其抑制内皮细胞凋亡的作用,尚不清楚。方法:抽取分离SAP伴有ALI/ARDS患者在CRRT过程中不同时间点的血清及治疗2hr时的置换废液,同时抽取分离SAP不伴有肺损伤患者入院时的血清,以及抽取健康志愿者血清为正常对照。分别用血清或置换液刺激体外培养的人脐静脉内皮细胞（Human Umbilical Vein Endothelial Cells,HUVEC）,予MTT实验检测细胞活力、流式细胞学技术检测细胞凋亡、免疫荧光染色检查细胞Caspase3蛋白的表达,RT-PCR和Western blot法分别检测细胞整合素连接激酶（ILK）的表达,比色法检测患者血清、置换废液及细胞超氧阴离子水平。结果:与正常对照者血清刺激组相比,SAP不伴和伴ALI/ARDS患者（CRRT治疗前）血清诱导的内皮细胞凋亡、Caspase3表达均明显增加,而细胞活力和ILK mRNA及蛋白表达均明显减低,其凋亡水平与患者肺损伤的程度变化一致,内皮细胞凋亡与患者的PaO2/FiO2水平成直线负相关。CRRT治疗6hr和20hr后,患者血清诱导的内皮细胞凋亡较治疗前明显减低,细胞活力较治疗前改善,然而6hr和20hr两时间点比较,差异没有显著性;CRRT治疗6hr后患者血清诱导的内皮细胞Caspase3表达开始明显减少,到治疗20 hr时表达最低;CRRT治疗6hr和20hr后患者血清诱导的内皮细胞ILK mRNA及蛋白表达逐渐增加,各组两两比较,差异有显著性。CRRT治疗前后SAP伴ALI/ARDS患者各时间点血清超氧阴离子水平明显高于正常对照组,治疗6hr和20hr后患者血清超氧阴离子水平明显低于治疗前,治疗20hr后患者血清超氧阴离子水平略有上升,但与治疗6hr比较,差异无显著性。CRRT治疗前后SAP伴ALI/ARDS患者血清诱导的内皮细胞产生的超氧阴离子水平较正常对照组明显升高,治疗后6hr和20hr患者血清诱导的内皮细胞产生的超氧阴离子水平较治疗前明显下降,以治疗6hr最佳,治疗20hr后内皮细胞超氧阴离子水平又有所上升,但仍低于治疗前组的水平,各组两两比较差异有显著性。患者经CRRT治疗6hr后其氧合指数与其血清诱导的内皮细胞凋亡率呈直线负相关回归关系。患者血清诱导的内皮细胞ILK蛋白表达水平与细胞凋亡水平、内皮细胞超氧阴离子水平以及患者血清超氧阴离子水平,成直线负相关关系。SAP伴肺损伤的患者血清诱导的内皮细胞ILK蛋白表达与细胞增殖水平呈直线正相关关系。与置换液对照组比较,CRRT治疗2hr的置换废液刺激的内皮细胞活力减低、内皮细胞ILK mRNA及蛋白表达受抑,凋亡和超氧阴离子水平明显增加,Caspase3蛋白表达也明显增加。结论:我们的实验研究表明,内皮细胞凋亡参与了SAP患者继发AIL/ARDS过程,CRRT治疗可以减轻SAP继发ALI/ARDS患者血清诱导的内皮细胞凋亡。CRRT改善患者和内皮细胞的氧化应激,增加细胞ILK mRNA和蛋白表达可能是其抗凋亡作用的重要信号机制。及时更换滤器可能增加CRRT抑制SAP伴ALI/ARDS患者血清诱导的内皮细胞凋亡的效应。第三部分CRRT降低SAP伴肺损伤患者血清诱导的单层内皮细胞通透性及其对Rho A信号通路的影响背景:急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是重症急性胰腺炎（SAP）最常见的早期并发症之一,常常危及患者的生命。由于炎症刺激,肺泡-毛细血管壁通透性增加,肺泡内有大量的蛋白和水份积聚是导致ALI/ARDS发生发展的关键机制。连续性血液滤过治疗（CRRT）是近年来广泛开展的一种新的辅助治疗手段,临床实践表明CRRT治疗可明显改善各种危重症患者如全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能衰竭（MOF）及SAP等。研究也发现CRRT可以清除ALI/ARDS患者肺水,有效地改善患者的呼吸功能,然而,关于CRRT是否可以降低继发于SAP的ALI/ARDS患者的内皮细胞通透性,以及CRRT改善ALI/ARDS患者肺功能是否依赖于其抑制内皮细胞高通透性作用,尚不清楚。方法:抽取分离SAP伴有ALI/ARDS患者进行CRRT治疗过程中不同时间点的血清、置换废液、以及SAP不伴有肺损伤患者入院时的血清,同时抽取健康志愿者血清为正常对照。分别用制备的血清或置换废液刺激体外培养的人脐静脉内皮细胞（Human Umbilical Vein Endothelial Cells,HUVEC）,测定单层内皮细胞通透性,免疫荧光及共聚教显微镜观察细胞F-actin微丝结构,Western blot分析细胞Rho A蛋白表达,比色法测定细胞超氧阴离子水平。结果:与正常对照者血清刺激组相比,SAP不伴和伴有ALI/ARDS患者（CRRT治疗前）血清诱导的单层内皮细胞通透性及其RhoA表达明显增加,且其单层内皮细胞通透性水平与患者肺损伤的程度变化一致,CRRT治疗后6hr和20hr,患者血清诱导的单层内皮细胞通透性及其RhoA蛋白表达较治疗前明显减低,然而CRRT治疗后6hr和20hr两时间点患者血清诱导的内皮细胞通透性及RhoA蛋白表达比较差异没有显著性;与置换液对照组比较,CRRT治疗2hr的置换废液刺激的内皮细胞通透性及RhoA表达明显增加。患者血清及其置换废液诱导的内皮细胞F-actin应力微丝和细胞超氧阴离子水平均明显增加,但CRRT治疗后患者血清诱导的内皮细胞F-actin应力微丝和细胞超氧阴离子水平则明显减少。相关分析研究发现内皮细胞Rho A蛋白水平与其单层内皮细胞通透性及其细胞超氧阴离子水平呈直线正相关关系。结论:本研究结果表明,单层内皮细胞通透性增高可能参与了SAP患者继发的ALI/ARDS过程。CRRT可明显降低SAP继发ALI/ARDS患者单层内皮细胞的高通透性,其机制可能与CRRT治疗后,患者机体内氧化应激的改善和细胞内Rho A蛋白表达降低有关。及时更换滤器可能提高CRRT改善SAP伴ALI/ARDS患者内皮细胞的通透性,有利于改善患者肺功能。
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