蔡小明(广东省中山市三乡医院528463)
【摘要】目的:探讨骨髓输液在危重病儿中应用方法和临床疗效.方法:将10例经外周静脉穿刺失败的危重患儿采用胫骨骨髓腔穿刺输液.结果:8例1次穿刺成功,2例2次穿刺成功,开通通道所需时间平均20～60秒,输液速度5～200ml/小时。结论:骨髓输液在儿科院前急救及危重症抢救中,可迅速建立液体通道,争取抢救时间,提高抢救成功率,不良反应少。
【关键词】骨髓输液、儿科、危重症
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0072-02
建立血管通路在小儿急救中非常重要。然而危重症时常存在外周循环障碍及血管塌陷造成静脉通道建立困难。且小儿血管细小在输液量大#滴速快时容易引起渗漏，造成快速扩容困难。传统以来对外周静脉穿刺困难患儿即采用静脉切开或中心静脉穿刺，但存在技术难度高、速度慢、费用高等缺点。我科自2012年10月起对此类病人行胫骨骨髓腔内输液，成功地建立给药通道，为重危病人抢救赢得了时间。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料:最大年龄者5岁，最小年龄者4月。其中重症肺炎并呼吸衰竭2例，脓毒血症休克2例，重度脱水酸中毒4例，呼吸停止并心跳微弱1例、癫痫持续状态1例。
1.2病例特点
共同的特点是患儿几乎均存在着严重循环不良，周围静脉穿刺2次或以上难以成功，不能快速建立血管通路以满足抢救治疗，紧急需要进行骨髓输液。本组10例病儿均一次穿刺成功，为抢救工作赢得了宝贵的时间。
1.3骨髓输液抢救
本组病例输入液体和药液有生理盐水、碳酸氢钠、20％甘露醇、葡萄糖酸钙、氯化钾、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、安定等药液。待病儿病情稳定后改为静脉继续输液。
1.4适应证及禁忌症[1]
1.4.1①非常规输液通道，仅在紧急情况下一时无法获得其他静脉输液通路时选用；②<5岁患儿出现休克或心跳濒临停止，经过数次周围静脉穿刺未能成功建立静脉通路者；③在上述情况下在给予实施所有输液方法后均失败者。
1.4.2禁忌证
①穿刺部位存在活动性感染；②穿刺位置怀疑或存在骨折；③怀疑或存在骨硬化症或成骨不全。
2方法与结果
2.1操作方法
骨穿针穿刺，取胫骨上段，胫骨嵴内侧，内髁下1～1.5cm为穿刺点，局部皮肤常规消毒，铺洞巾，戴手套，左手拇指固定穿刺点，右手持针垂直胫骨上段平面，施适当压力旋转进针1.5—2cm，遇阻力消失，表示针头已入骨髓腔，拔出针芯，将输液装置与针头尾端相连接即可输液，穿刺针局部用无菌方纱包扎固定。[2]
2.2结果
全部病儿经过骨髓输液治疗与综合抢救，达到安全送到上级医院的目的。10例骨髓输液维持时间最短为1小时，最长为4小时，期间未发生并发症。
3讨论
3.1骨髓输液技术
小儿骨髓解剖生理具有特殊性，其表现在生后至5岁婴幼儿，所有的骨髓均为红骨髓，红骨髓主要由海绵状血管窦及大量不同发育阶段红细胞和某些白细胞组成。经骨髓注入液体或药物，由骨髓血管窦直接引入中央静脉窦，经滋养静脉或导静脉很快进入体循环，有实验结果早已证实，骨髓腔在小儿容量减少或周围循环衰竭时并不萎缩旧，经此途径输注药物的药动学、药效学与静脉用药极为相似。[3]经骨髓给药至进入体循环时间与中心静脉给药大致相同，并快于经外周静脉给药。经骨髓输液不适用常规输血输液。主要适用于建立静脉通路有困难的急症、重症婴幼儿，特别适用于心肺复苏时给药。其他适应症包括休克、创伤和大面积烧伤时的急救治疗以及急诊麻醉诱导和维持。我科临床应用的标准是①循环不良状态，不能迅速建立血管通路者；②因缺血缺氧，血管壁通透性增加，周围小静脉不能满足大量快速输液者；③6岁以下病情危重、紧急抢救，若周围静脉穿刺失败2次或已反复操作90秒钟仍未成功者。经骨髓输液术优点在于简便、迅速、可靠。在婴幼儿复苏和重症治疗时，可以在30～60秒建立骨髓输液通路。尽管经骨髓输液给药并不是一种理想方法，但为避免延误抢救时机，作为急救时临时给药和补液途径，不失为一种可取的方法。经骨髓输液术可操作性强，易于医护人员很短时问内掌握，其穿刺成功率高，可达90％以上。各级医院在抢救病儿的紧急情况下均可实施。经骨髓输液比较安全，并发症发生率低。
3.2骨髓输液中需要注意的问题
3.2.1穿刺针的选择我们使用骨髓穿刺针进行穿刺，在实践中体会到其针身较长。
3.2.2关于输液的时间与速度
骨髓输液通路维持时问一般1～2小时为宜。必须持续时，应另行注射。一旦病儿病情稳定时，应改为静脉继续输液，以预防并发症的发生。骨髓输液的滴速慢于静脉输液，常压下滴速一般为20-609tt／min，足以满足婴幼儿复苏需要。有作者报道骨髓输液速度不宜过快，大约低于159tt／min，常易中途凝滞。所以护士要注意记录骨髓输液的时问和定时观察输液的滴速。
3.2.3注意事项
根据,广度省病历书写基本规范，按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗），应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属者由其关系人签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属及关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。笔者认为，骨髓腔内输液应属上述特殊治疗范畴，在开展骨髓腔内输液前应做好签字工作，以免发生意外情况时被动。
3.2.3输液过程中常发生的现象
3.2.4.1通路不畅多因骨髓栓塞针头或穿刺针的针尖嵌在骨皮质内引起。处理方法：①数分钟内作一较快速度的冲注。②用注射器推注生理盐水3-5ml。③略转动穿刺针头。④重新穿刺。
3.2.4.2针头脱出多因针头固定不稳引起。处理方法：如有针头脱出，用无菌纱布局部按压l～2分钟即可。预防措施是保持穿刺针直立不易摇动，用夹板固定肢体。
3.2.4.3局部肿胀多因输液时问过长或液体渗漏引起。处理方法：①尽早拔除穿刺针。②重者可局部湿敷硫酸镁或654—2稀释液。
3.2.4.4骨髓炎是最严重的并发症。主要发生在长时间留置或菌血症患儿，如仅用于急救临时输液与用药发生率极低。为预防骨髓炎发生，行骨髓腔内输液时要严格无菌操作，输液时间不宜过长，一般1-2小时;最长不超过24小时，在赢得抢救时间后尽快建立静脉通路继续补液。[4]
参考文献
[1]陆铸今.骨髓输液[J].中国循证儿科杂志,2008,3(z1)
[2]韩建秋.骨髓输液在危重病儿中的应用[J].实用儿科临床杂志,2007,22(5)
[3]何莉军.骨髓输液在基层医院儿科危重患儿抢救中的应用[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(10)
[4]郭爱梅，金青风，王惠华(胸骨骨髓输液抢救危重患儿的体会(护理学杂志,1999.14)