史丽艳（辽宁省铁岭市中心医院112000）
【摘要】目的观察激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）患者的效果。方法选择诊断为CSCR的患者共98例，109只眼，随机分为三组：激光治疗组33例，采用法国光太VIRDIS-532nm激光器治疗；药物治疗组33例，以卵磷脂络合碘治疗，对照组32例,不予任何特殊治疗,指导患者避免精神紧张,过度劳累及烟酒刺激等。结果激光治疗组在治愈率及复发率上与另二组相比差异有统计学意义(P<0.05),药物治疗组在治愈率上与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),但在复发率上差异有统计学意义(P<0.05)。结论对渗漏点均距中心凹250μm，以外的中浆患者早期行激光光凝治疗可作为治疗本病的首选。
【关键词】中浆；激光；光凝术
【中图分类号】R774【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）35-0075-01
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（centrlserouschorioretinopathy.CSCR）属眼科常见病，多发病，病程长，易复发，病因不明，目前尚未发现确切的治疗药物[1]，多见于20~45岁的青壮年男性，男女之比为7~10：1，是由于视网膜色素上皮（RPE）细胞的屏障功能受损，脉络膜毛细血管的渗漏液经过损害区进入视网膜神经上皮下积存，从而引起神经上皮的浆液性脱离，自觉症状有视物变形、变小、色视、眼前黑影、视力轻度减退、并有暂时性远视，有复发倾向，病程长或多次复发可致永久性视力障碍。激光治疗可明显改善其症状，提高视力，是目前治疗CSCR最有效，安全，并发症少的方法[2]。我科对该病的治疗措施及临床疗效进行对比观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我科2009年1月～20011年12月门诊就诊行视力、眼压、验光、眼底荧光血管造影（FFA）检查明确诊断，且渗漏点均距中心凹250μm以外。共观察98例,109只眼,征得患者的同意,将其随机分为3组:激光治疗组(33例)，药物治疗组(33例)和对照组(32例)，其中男79例,89眼;女19例,20眼;双眼11例,单眼87例;年龄最大者54岁,最小者28岁,平均37.5岁。FFA示单一渗漏点72眼,2处渗漏点27眼,多个渗漏点8眼,伴有下方周边渗出性视网膜脱离2眼(同一患者)。上述患者均知情同意，符合医学伦理学要求。
1.2治疗方法：激光治疗组：用复方托吡卡胺滴眼液散瞳至6～8mm，并仔细读眼底血管造影片，辨认血管标志确定渗漏点位置形态，用爱尔卡因表麻，上全视网膜镜，根据FFA照影片中渗漏点与血管位置关系来确定光凝位置。用法国光太VIRDIS-532nm激光治疗仪,激光机发射532波长的黄光,对距离黄斑中心凹250μm以外的渗漏点进行封闭。激光参数:光斑大小直径100微米,激光功率为60~100毫瓦,曝光时间0.1秒,激光功率从60mv开始渐加大到视网膜出现一级光斑反应为止。然后瞄准渗漏点,激光光斑之间相隔半个至1个光斑距离,一般约需1～3个激光斑"激光功率大小与屈光介质，病变水肿程度及黄斑区渗漏点位置有关。本组病例术后未用任何药物,嘱患者术后每周复查视力及眼底情况,直到完全恢复。有条件在术后1～2周复查荧光造影。药物治疗组：口服卵磷脂络合碘1粒，日3次，口服30天以上。对照组：未予任何特殊治疗,指导患者避免精神紧张,过度劳累及烟酒刺激等。全部病例观察6个月以上。
1.3疗效观察标准：有效浆液性脱离吸收，视力恢复两行以上，荧光血管造影显示渗漏点消失，而完全为非活动性色素上皮缺损。未达到上述标准为无效。
2结果
治疗结果(见表1)
表13组治愈，复发病例比较[例(%)]
激光组别n治愈复发
治疗组3331(93.94)2(6.06)
药物治疗组3325(75.76)8(24.24)
对照组3222(68.75)16(50.00)
激光治疗组在治愈率和复发率上与另二组相比差异有统计学意义(P<0.05);药物治疗组在治愈率上与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),但在复发率上差异有统计学意义(P<0.05)。其中例双眼下方周边部浆液性视网膜脱离患者,在外院曾服用激素治疗,病情急剧加重,转入我科,第1次激光凝治疗6周后视网膜下液未完全吸收,复查眼底血管荧光造影显示渗漏仍未消失,而行第2次激光光凝,术后2周液体吸收,视力提高。
3讨论
CSCR是由于RPE屏障功能失常，形成一种以黄斑视网膜感觉神经层浆液性脱离为特征的疾病，病因不明，是一种自限性疾病，大部分患者可以自行恢复，但过程缓慢，长达3～6个月不等。研究证实，黄斑区长期的浆液性视网膜脱离，视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛的正常嵌合不能完全恢复正常，病程越长，这种嵌合的恢复越不完善，且长期的浆液性视网膜脱离，必然导致视细胞的营养和代谢的异常而发生视细胞的凋亡，导致视功能不能完全恢复，甚至长期存在视物模糊、视物变形，使不少患者造成永久性视力损害[3]。目前CSCR的治疗仍无有效药物，激光光凝术是有效的治疗方法[4]。研究表明，激光治疗CSCR的机制是：半导体532眼科激光是光热效应激光,利用其能够很好穿透眼部屈光组织，同时又能被视网膜脉络膜病变的靶组织很好吸收的激光波长的功能特点,使视网膜脉络膜病变组织在吸收了激光能量后局部升温,导致病变组织的蛋白质变性凝固的原理,对视网膜脉络膜病变进行治疗[5]。我们正是利用半导体532眼科激光直接封闭渗漏点,破坏病变的色素上皮细胞,刺激周围正常色素上皮细胞增生和形成新的正常血-视网膜屏障[2],以达到治疗的目的。由此可见:半导体532眼科激光治疗具有很强的针对性"在治疗中要合理掌握激光参数:光斑大小，曝光时间，激光功率大小,选择好治疗时机,以达到良好的治疗效果,并防止并发症发生。我们的体会:(1)光斑大小:血管弓内采用75～100μm光斑,血管弓外采100～200μm光斑，(2)曝光时间:采用黄斑区内0.1s,黄斑区外0.2s，(3)激光功率大小:50～110mv(4)光斑反应强度:选择1级光斑(5)治疗时机:只要渗漏点离中心凹250μm以外，渗漏>1/2视盘直径(PD)，不管时间长短均提倡光凝。同时我们也要充分重视激光治疗可能产生误击中心凹,脉络膜出血,旁中心暗点,撕裂口形成等并发症的风险,做到操作准确熟练,只要小心操作,掌握好激光参数:光斑大小，曝光时间及激光功率,并发症是可以避免的。操作时仔细根据造影片中渗漏点与血管位置关系来确定光凝位置。核对光凝部位,并使激光精确聚焦。治疗前向患者充分介绍激光治疗中的注意事项,嘱患者配合,并可用三面镜对眼球适当加压以减少眼球转动,基本可以避免意外光凝黄斑中心凹。我们认为应及早进行激光治疗，病程3个月以内效果较佳，早期通过激光治疗可明显提高视力，缩短病程，只要熟练掌握激光技术，避免损伤中心凹，是一种完全有效的治疗方法，但对距离黄斑中心凹250μm以内不进行激光治疗，以免损伤中心凹。另外,有研究还证实黄斑区长期的浆液性视网膜脱离,视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛的正常嵌合不能完全恢复正常,病程越长,这种嵌合的恢复越不完善;且长期的浆液性视网膜脱离,必然导致视细胞的营养和代谢的异常而发生视细胞的凋亡,导致视功能不完全恢复，甚至会长期存在视物模糊及视物变形[6]。所以我们主张只要正确掌握激光治疗技术,对于早期渗漏点距中心凹250μm以外的中浆患者,可将激光光凝术作为治疗的首选方法。
另外,从表中数据得知药物治疗虽不能促进视力恢复,却可减少复发,所以我们又建议对渗漏点在黄斑中心凹250L以内不适宜激光治疗时,药物治疗可为激光治疗的替代疗法。
参考文献
[1]雷嘉启.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的治疗与远期随访.中国中医眼科杂志[J].1997;7(1):19223
[2]张承芬.眼底病学.[M]北京:人民卫生出版社，1998:294-295
[3]武淑玲，王纬玲，牛伟.激光治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变，中国实用眼科杂志[J].2004，22（5）：339.
[4]张蕙蓉.视网膜病临床和基础研究[M].太原：山西科学技术出版社，1995：248.
[5]黎晓新,廖菊生.眼底病激光治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2009:32233.
[6]FickerL,VafidisG,whileA,RiceTA,NovakMLongtermresulttreatmentofcentralserousChorioreinopathy-aPreiminaryreport[J].TheOphthalmdUK,1986(105):473-481.