王锐（辽宁省本溪市中心医院肿瘤外科辽宁本溪117000）
【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0438-02
【摘要】目的探讨低位早期直肠癌经肛门局部切除的临床疗效方法分析20例早期直肠癌患者经局部切除治愈的临床资料。结果全组病例有2例出现局部复发，1例经局部扩大切除治愈，另一例行腹会阴联合切除。5年生存率90.0%。结论经肛门局部切除早期低位直肠癌，创伤小、并发症少，临床疗效确切。
【关键词】早期低位直肠癌局部切除
早期直肠癌是肿瘤侵犯黏膜，黏膜下，无区域淋巴结转移和邻近组织器官浸润的肿瘤，最理想的治疗效果是功能保护和生活质量的统一和平衡。无疑，根治性切除术效果比较理想，然而，低位直肠癌位于漏斗状小骨盆腔内，手术难度大，无意中能损伤泌尿生殖器官和盆神经，造成性和泌尿功能障碍，术后并发症也较多。近年来，经肛门局部切除术治疗低位直肠癌日趋受到人们的重视。经肛门局部切除早期低位直肠癌，手术范围及创伤小，操作简单，并发症少，只要严格掌握手术适应证，经肛门局部切除治疗早期直肠癌临床疗效确切。回顾性分析20例低位直肠癌经肛门局部切除治愈的病例，总结经验，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组20例中男9例，女11例，年龄29～78岁，平均53岁。通过直肠指诊、内镜检查发现肿瘤下缘距肛缘>3cm，上缘距肛缘<7.0cm。肿瘤直径≤1.0cm者6例，1.1～2.0cm者11例，2.1～3.0cm者3例；隆起型14例，溃疡型5例，浸润型1例；20例均为腺癌，高分化腺癌18例，中分化腺癌2例；T0期肿瘤6例，T1期肿瘤12例，T2期肿瘤2例。
1.2手术方法
所有患者常规行肠道准备，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。根据肿瘤位置采用截石位或折刀卧位。安放扩肛器充分扩肛，直肠镜放入肛门，充分显露肿瘤。以含1∶1000肾上腺素溶液注射于肿瘤基底部黏膜下及四周，然后在距肿瘤两侧约1cm处作两针牵引缝线，距肿瘤边缘0.5～1.0cm处用电刀切开肠壁全层一圈，完整切除肿瘤[1]，肿瘤切除后全部送病理切片检查，用3-0vicryl可吸收缝线作创口全层连续缝合。创面再用丝线间断缝合加固并止血。2例病人术后采用辅助化疗，每日剂量为5-FU425mg/m2、CF200mg/m2、LOHP30mg/m2，连用5d为1个疗程，28d间隔后重复第2个疗程，共6个疗程。
2结果
所有病例术后无直肠狭窄，无直肠周围感染及泌尿生殖功能异常。早期大便失禁5例，2周后自行缓解，20例病人全部得到随访。2例出现局部复发(T1期1例、T2期1例)，复发率为10%(2/20)。复发时间为术后12～25个月，平均18个月。其中1例再次经肛门扩大切除治愈，另外1例行经腹会阴联合切除术，生存5年以上者18例，5年生存率为90.0%(18/20)。
3讨论
早期低位直肠癌行经肛门局部切除术，不但手术范围及创伤小，操作简单，并发症少，而且能很好地保证癌的根治效果，完好地保留排便功能及泌尿生殖功能，是理想的手术方式。手术适应证：必须严格、合理地掌握直肠癌经肛门切除的手术指征，才能保证手术的疗效。术前通过直肠指诊、直肠腔内B超、纤维结肠镜检查并取活检，可判断肿瘤距肛缘的距离、肿瘤的大小及组织学分类。根据相关文献报道[2]并结合临床经验，认为手术适应证应符合：①病变局限于黏膜或黏膜下层，临床检查肿瘤可活动，无基底浸润；②隆起型或浅表溃疡型；③肿瘤直径<3cm，占肠壁周径1/4以内；④肿瘤距肛缘<7cm；⑤活组织检查肿瘤为高、中分化腺癌；⑥术前判断有无血管、淋巴管和神经周围浸润。肿瘤切除后常规送病理切片检查，有条件者，可行术中冷冻病理检查，并要求对肿瘤浸润深度作出结论，以便判断局部切除是否彻底(切缘阴性并离病灶>2cm)及是否需进一步治疗。对于术中冷冻或术后病理证实属浸润黏膜下层者宜加行局部放射治疗，病理提示肌层有浸润病变者则应施行直肠根治性切除术，术后定期随访至关重要，出现局部复发者即行术前辅助放疗和直肠根治性切除术。对于高龄或身体不能耐受根治术者，适应证可适当放宽。早期直肠癌局部切除术后局部复发率为0～11%。5年生存率达90%～100%。刘宝善等[3]对47例黏膜内癌行局部切除术，术后5年生存为100%。本组研究20例患者，随访5年，2例出现局部复发，二次手术。5年生存率为90.0%(18/20)，与文献报道基本相符。Nascimbeni等[4]报道，黏膜下层浸润的早期直结肠癌发生淋巴转移的危险度为3%～5%，如浸及肌层则危险度为12%。我们认为，只要严格掌握直肠癌经肛门局部切除术的手术适应证，选择病例时以T0为最好，若为黏膜下癌，浸润深度尽量不要超过T1期，手术操作合理，可取得与经腹根治术相同的疗效。因为该手术具有操作简单、创伤小、术后并发症少、生存质量高等优点，必将引起越来越多的外科医师的重视。
参考文献
[1]沈耀祥，郁宝铭，冯国光，等.局部切除术治疗低位直肠癌[J].肿瘤，1993，13（4）:236-237.
[2]王荣华，李希路.经肛门局部切除治疗低位直肠癌[J].滨州医学院学报,2006,6(3):178-180.
[3]刘宝善，燕锦，左明，等.经骶直肠肿瘤局部切除术[J].中华外科杂志，2003，41(5):382-384.
[4]NascimbeniR,BurgartLJ,NivatvongsS,etal.RiskoflymphnodemetastasisinT1,carcinomaofthecolonandrectum[J].DisColonRectum,2002,45:200.