罗丹丹朱坤何铭奇赖春香李娟（通讯作者）
（福建省厦门市妇幼保健院福建厦门361000）
【摘要】目的：探讨静脉留置针2种不同置管方法在小儿浅静脉穿刺中的应用，以提高穿刺成功率，减轻患儿的痛苦。方法：按投硬币把2013年11月至2014年1月小儿外科科住院患者需要静脉穿刺置管的患儿分成2组，分别采用2种置管方法，正面为观察组121例采用改良穿刺法，反面为对照组131例采用传统穿刺法。对两组患儿穿刺时回血率及送管成功率进行对比，并进行穿刺回血送管成功的相关性分析。结果：2组在回血上无统计学差异(P﹥0.01)；在送管成功率方面有显著差异χ2=10.834，P<0.01，回血与年龄呈正相关，与血管分级呈负相关；送管与年龄呈正相关，与置管方法、血管分级、穿刺部位呈负相关。结论：采用旋动针芯与外套管，并适当回退针芯约1～2mm后穿刺法可以提高穿刺送管成功率。
【关键词】静脉留置针;置管方法;回退针芯;小儿
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）15-0274-03
静脉穿刺置管术作为一种常用护理技术已被广泛应用于临床，静脉留置针因套管柔软，刺激性小、在血管中漂浮性好、易于固定、保留时间长[1]，不易穿破血管壁等优点[2]，不但可以减少静脉穿刺次数，减少药液外渗、减轻患儿的穿刺痛苦，被广大患儿家属接受。同时，减轻了护士的工作量，提高工作效率。由于小儿的血管细，不能主动配合以及静脉留置针穿刺较传统静脉穿刺技术复杂，穿刺成功率较传统的头皮针穿刺成功率低，因此如何提高穿刺成功率，一直是护理同仁探讨的课题，而置管方法是穿刺成功的关键。单手送管法[3-4]可提高小儿静脉穿刺成功率及见到回血后固定针芯不动,顺血管方向送入静脉导管[5]双手操作同样可提高静脉留置针穿刺成功率，然而在实际工作中发现小儿静脉穿刺中采用以上方法并未收到理想效果。原则上针芯与外套管之间存在一个针头斜面距离，但事实上针芯与外套管距离往往超过一个针头斜面，甚至超过1～2mm，而导致我们置管过程送管前刺破对侧血管壁，或外套管留在血管外而出现送管困难的现象。临床实践中个别护士采用静脉穿刺前活动针翼同时适当回退针芯约1mm的方法送管成功，现将此法与传统法做个对比研究，比较其回血、送管成功率及其相关性，旨在采用最合适的方法提高静脉留置针在儿科系统的穿刺成功率，具体报道如下。
1.临床资料
我院小儿外科病房在2013年11月至2014年1月期间需要静脉留置针的患儿按投硬币为两组，正面121例为观察组采用改良法；反面131例为对照组采用传统法穿刺。其中观察组中新生儿22例、婴儿48例、幼儿25例、大于3岁的26例；对照组新生儿22例、婴儿45例、幼儿22例、大于3岁的42例。两组患儿在年龄、性别、病种、血管分级、穿刺部位方面无统计学差异(均P﹥0.05)，具有可比性。
表1小儿四肢头皮静脉血管评级表
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2.方法
2.1操作人员选择
专职人员3名，经过专业技术培训，具备5年儿外临床护理经验的护师及以上人员担任。
2.2材料
采用苏州碧迪医疗器械有限公司生产的BDIntimall-Ⅱ型密闭式静脉留置针（24G）、3M透明敷贴、0.2%安尔碘、2ml注射器、生理盐水、一次性头皮针。
2.3操作方法
操作者采用中国人民解放军广州军区武汉总医院制定的血管评级表（样表1）评估穿刺部位血管，投硬币决定穿刺法（正面改良法，反面传统法），2ml注射器抽吸2ml生理盐水然后连接头皮针及留置针排气，穿刺；穿刺后将血管评级、穿刺方法、穿刺部位、回血、送管及患儿的年龄、性别、诊断记录于资料本上。
传统法：对照组采用常规穿刺送管方法。助手固定穿刺肢体或头部，操作者活动针芯与外套管[6]后左手拇指、食指绷紧穿刺部位皮肤,右手持留置针与皮肤成15°～30°在血管最明显处后方2mm处进针[7],见针座尾部有回血后降低穿刺角度10°～15°,将留置针继续沿血管潜行1mm～2mm。此时停止进针用左手拇指固定针座,右手将针芯后退3mm～4mm,针尖斜面正好全部退入外套管内,再将左手拇指绷紧穿刺点下方皮肤,绷紧皮肤点与穿刺血管走向在一直线上,用力方向与操作者进针方向相反成180°[8]。右手持留置针借助针芯的支撑将外套管与针芯一并送入血管内,回抽见回血后再将针芯一次退出，推生理盐水无肿胀为送管成功，最后用贴膜固定。
改良法：穿刺前轻轻旋动针芯与外套管，适当回退针芯约1～2mm，使针芯斜面与外套管顶端边缘在同一平面上即针尖和外导管之间只存在一个针头斜面距离，然后把针翼和Y型管转到同个方向，稍施压力使其固定，再用右手同时持针翼和Y型管按传统方法置管。
2.4统计学处理
使用SPSS19.0软件进行数据分析，行秩和检验和χ2检验，spearman相关，检验水准=0.05。
3.结果
3.1比较两组患儿的穿刺回血及送管成功率（表2），结果两组在送管方面有明显差异。
表2两组患儿的穿刺回血及送管成功率的比较
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4.讨论和结论
4.1本研究结果表明针对难度较大的2、3级血管采用进针前适当活动针翼并先退针芯的改良穿刺法有助于提高穿刺成功率。传统穿刺法活动针翼但未适当退针，置管过程让针芯退入外套管内，再将外套管及针芯同时送入血管内，与陈吉莉等[9]及庞继艾[7]采用撤针芯再送软管法同样有效避免对血管的损伤。此种方法可避免送管过程刺破血管，同时，外套管又有针芯的支持，在一定程度上可以顺利通过血管：但是另一方面，传统进针法见回血后虽然再进1mm～2mm，但因为留置针的针尖和外导管之间存在一个针头斜面距离约2mm，仍有可能此时只有针尖进入血管壁内而外套管未进入血管内或刚好进入血管内，此时退出针芯约4mm后，很容易使外套管留在血管壁外而导致套管送入困难[10]。若担心外套管未进入血管而继续将留置针送入血管,极易刺穿血管,造成穿刺失败。而改良法恰好避免这一弊端。吴妙桓[11]指出见回血后再进2mm，以右手小指和无名指反向牵拉固定皮肤，左手将外套管送入血管同时右手拇指和食指边退针芯的穿刺成功率高。但不适用于哭闹、出汗多、挣扎动作大等不配合患儿。二、三级血管直径小，与外套管相仿，适当减少外套管与针芯的距离就可以减少刺穿血管及外套管未进入血管内的机会，从而提高穿刺成功率。
4.2本研究发现回血与血管分级成负相关，与年龄成正相关；送管与穿刺方法、血管分级、穿刺部位成负相关，与年龄成正相关。即年龄越大，血管难度越小回血成功率越高；年龄越大，血管难度越小穿刺送管成功率越高；采用手足背血管的送管成功率高。手足背静脉丰富，表浅易见，易于穿刺送管及固定，使用手足背静脉有助于提高穿刺成功率,这与陈志萍[12]的静脉穿刺应首选四肢静脉相一致。难度越大的血管，血管直径越小，在穿刺送管过程就越容易针尖穿破底层血管壁或者针芯在血管内而外套管留在血管壁外。本研究结果也提醒我们在不配合的小儿行静脉穿刺时可以选择手足背静脉，血管较粗、直、弹性好的以及使用进针前活动针翼并适当回退针芯的改良穿刺法来提高留置针穿刺成功率。
总之，静脉留置针由于外套管柔韧性好对血管刺激小可较长时间留置，深受医护人员及患儿家属的接受与欢迎，但克服各种因素提高静脉留置针成功率仍旧是护理工作中的一大难点小儿静脉穿刺更儿科护理工作中的重点。小儿的血管相对成人较细、短、管壁薄，加上患儿的哭闹不配合给静脉穿刺造成难度，以及患儿家属要求一针见血，给护理人员提出很高的要求。而穿刺前活动针芯并适当回退针芯1～2mm的进针法应用于浅静脉留置针穿刺过程中，与常规进针法比较穿刺成功率高,值得推广使用。
【参考文献】
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[11]吴妙桓,郭剑虹,郑瑞琪等.静脉留置针不同置管方法在手背浅静脉穿刺中的应用研究[J].中华全科医学.2013,(05):141-143.
[12]陈志萍.新生儿四肢静脉与头皮静脉留置套管针的对比分析[J].护士进修杂志.2003，18(07):586-587.