赵东坤1，2刘新泳1
（1山东大学药学院山东济南250001；2淄博市中心医院山东淄博255036）
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0112-02
重症急性胰腺炎（简称SAP）是外科的高危急腹症，其死亡率高达34%～58%，是一种呈瀑布样发生的全身炎症反应综合征，这与胰酶、毒物及血管活性物质的释放所产生的局部和全身作用密切相关。因此如何及时合理地应用有关药物在重症急性胰腺炎的治疗中起着重要作用。
1抑肽酶
对照组采用常规治疗，包括禁食、抗感染、维持水电解质平衡、持续胃肠减压及营养支持治疗。治疗组除上述疗法外，均于入院后即给予特血乐（trasylol，德国Bayer公司）50万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内缓慢静滴，每日1～2次，疗程10～14d。结果，腹痛消失时间：治疗组用药后腹痛平均消失时间为3.07d（l～6d），对照组为6d（4～9d），两组之间有显著性差异。临床治愈时间：治疗组为（14.3±4.2）d，对照组为（20.5±7.3）d，两组之间有显著性差异。
抑肽酶制剂特血乐是由动物胰腺、唾液腺及肺纯化而来的含58个氨基酸的多肽酶。它通过形成可逆的、有一定化学比例的酶抑制剂复合物而起到对人胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶、血浆和组织中的血管舒缓素的抑制作用。对于控制急性重症胰腺炎的病情发展、改善预后有较好的疗效。
2生长抑素
2.1奥曲肽奥曲肽组除给予内科常规治疗（禁食，胃肠减压，组胺H2受体阻断剂，抗感染，纠正血容量、电解质和酸碱失衡治疗）外加用奥曲肽（商品名善得定，Sandostatin，瑞士山道士药厂生产，每支0.1mg）0.1mg溶于5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，q8h，至腹痛消失，血和尿淀粉酶恢复正常后停药。加贝酯组在常规疗法基础上用加贝酯（常州金远药业制造有限公司，每支100mg）100mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml中静脉滴注，q8h，3d后加贝酯改为100mg静脉滴注qd，至临床症状消失，血、尿淀粉酶正常后停药。所有病例禁用氟脲嘧啶、抑肽酶等。结果，奥曲肽组腹痛消失，血、尿淀粉酶及体温恢复至正常的时间显著少于加贝酯组。表明，治疗急性重症型胰腺炎奥曲肽的疗效优于加贝酯[1]。
2.2施他宁所有患者确诊后均禁食，持续胃肠减压，纠正水电解质平衡，静脉营养，制酸，抗感染等治疗，治疗组在上述基础上加用施他宁注射液（瑞士Serone公司生产）治疗。首剂250μg静推，继之以250μg/h速度持续静滴。对照组用654-2针剂10～20mg/d及5-Fu针剂0.5g/d静滴。结果，两组患者主要症状、体征复常时间治疗组为（5±1.7）d，对照组为（11±3.2）d；主要实验室检查指标复常时间治疗组为（7±2.4）d，对照组为（13±3.8）d；治疗组临床治愈时间为（25±4.5）d，对照组临床治愈时间为（39±4.9）d。均有显著差异[2]。
施他宁是人工合成的生长抑素14肽，生长抑素能迅速有效地阻止胰酶的释放和合成，阻止胰腺的自身消化，是治疗急性重症胰腺炎的安全有效药物。但循证医学Mata-分析的研究结果提示生长抑素可减少ASP的死亡率但不能减少其并发症的发生。
3前列腺素E1
对照组给予常规治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液、静滴法莫替丁针剂（信法丁，上海信谊药厂）40mg/d，分2次应用，抗生素应用（常规应用头孢类或喹诺酮类）及甲硝唑1.0g/d，分2次静滴，腹痛明显的给予肌注阿托品或山莨菪碱。治疗组除应用上述措施外，加用前列腺素E1（谱斯泰，吉林民生药业有限公司）100～200μg/d，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静滴。一般用药7～10d。两组在治疗后进行比较，治疗组血、尿淀粉酶恢复正常时间分别为（2.8±0.7）d和（4.3±1.2）d，对照组分别为（3.5±1.1）d和（6.9±1.4）d；治疗组腹痛缓解及治愈时间分别为（3.6±0.5）d和（10.7±2.1）d，对照组分别为（5.2±1.2）d和（13.5±2.4）d；两组之间差异均有显著性。
前列腺素E1可通过抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，舒张血管平滑肌，从而提高胰腺血流量，并能抑制多种外源性或内源性刺激所引起的胰液分泌，还能稳定胰腺腺泡内溶酶体，抑制胰酶活性，减缓胰腺受损程度。同时急性胰腺炎合并肝损害的病人，应用前列腺素E1后肝功能的恢复也较对照组明显。
4乌司他丁
试验组：乌司他丁（广州天普生化制药公司，批号：9608002）500001U溶于5%葡萄糖（或0.9%氯化钠注射液）250m1中，静脉滴注2h，tid，3d之后改qd，疗程共10d。对照组：甲磺酸加贝酯（常州金远药业制造有限公司，批号：951218）100mg溶于5%葡萄糖（或0.9%氯化钠注射液）250ml中，静脉滴注2h，tid，3d后改为qd，疗程共10d。结果，乌司他丁对急性胰腺炎的治愈率为71.5%（226/316），总有效率为90.2%（285/316）；对照药甲磺酸加贝酯的治愈率为59.2%（61/103），总有效率为78.6%（81/103）。整体疗效比较，乌司他丁高于甲磺酸加贝酯，但无统计学差异。
乌司他丁是从人尿中提取精制的糖蛋白，可抑制多形核中性粒细胞造成急性胰腺炎时的急性呼吸窘迫综合征，改善组织蛋白酶B和H在重症急性胰腺炎中的作用；通过动脉内注射乌司他丁，控制腹痛症状，平均腹痛时间缩短至7.9h。该药自上市以来，临床应用效果良好，特别对急性胰腺炎有明显的治疗效果。
5精氨酸
所有患者治疗性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后禁食至少24h，如血淀粉酶增高或出现术后急性胰腺炎（AP），则禁食至症状体征基本消失，淀粉酶恢复正常；应用广谱抗生素，予西米替丁800mg?d-1，ivgtt；维持水电解质、酸碱及能量代谢平衡；发生术后急性胰腺炎，则予胃肠减压，予氟尿嘧啶500mg·d-1，ivgtt。所有患者治疗后记录3，12，24h血淀粉酶，如淀粉酶浓度增高，则每24h记录1次，直至正常。每天记录相关症状和体征。A组患者治疗性ERCP前2h及术后予精氨酸（上海信谊制药厂，5g×20ml）10g，ivgtt，bid，直至淀粉酶正常，相关症状体症消失。结果，应用精氨酸后对治疗性ERCP后高淀粉酶血症和AP的发生有明显的预防作用，AP的发生显著减少，提示精氨酸可以降低治疗性ERCP后AP的严重程度。
精氨酸对急性胰腺炎的保护作用主要是通过产生NO实现的。动物实验证实，外源性精氨酸能显著抑制胰酶的激活，改善微循环，减轻胰腺组织损害。
6抗生素
鉴于急性胰腺炎存在着血胰屏障，青霉素、多数氨基糖甙类及第一代头孢菌素等均不能通过血胰屏障，在胰腺组织内不能形成有效的治疗浓度。因此，急性胰腺炎选用抗生素应具备下列条件：①能通过血胰屏障；②能在胰腺毛细血管灌注压降低的情况下弥散，特别是在坏死组织内达到有效浓度；③能有效抑制或杀死引起胰腺感染的常见病原菌。研究提示：头孢类、喹诺酮类和灭滴灵能预防及治疗胰腺感染。胰腺坏死继发感染多发生于胰腺炎发病后2～3周，故一旦确诊重症胰腺炎就应给予抗生素。但由于长时间使用抗生素，加之禁食、胃肠减压等，很易造成菌群失调。所以，只要患者全身中毒症状减轻，体温正常，即可果断停药。本组治疗证实[3]，抗生素治疗在两周内是安全的，超过三周则极有可能出现菌群失调、二重感染以及霉菌感染。治疗同时应补充谷氨酰胺等，以维持肠道粘膜屏障功能。如发现患者肠蠕动恢复及有排便者，应鼓励患者咽下唾液并少量饮水，以促进肠蠕动，保护肠粘膜屏障。对于胰腺囊肿已形成者，只要没有继发感染征象，可以不用抗生素。
参考文献
[1]过一敏.奥曲肽与加贝酯治疗急性胰腺炎的比较[J].中国新药与临床杂志，2000，19（1）：28-29.
[2]余珊，蔡字，孙光燕.施他宁治疗急性重症胰腺炎多中心临床观察[J].中国新药杂志，2000，9（7）：479-480.
[3]李培明,彭志海.急性胰腺炎合理应用抗生素的回顾性研究[J].山东医药,1999,39(4):10-11.