论文摘要
本研究针对中医临床证候描述欠规范,层次不一致,内容较笼统的特点。在证候理论指导下,以肝脾不调证为示范,总结了肝脾不调证症状结构特征,提出从病位、病性、病势、病理因素、兼证及证候量化等方面分层辨证的方法,总结中医临床思维模式,使辨证深化细化,并形成相应的证治规律。主要内容如下:第一部分证候结构层次理论研究及对肝脾不调证的认识总结目前中医证候研究现状,提出证候分层研究的原则和方法。证候是人体生理病理的整体反映状态,具有“内实外虚、动态时空、多维界面”的特点,在证候标准化研究方面,制订了国家标准、学会标准及《中药新药临床研究指导原则》(以下简称《指导原则》)等。利用现代科学技术,开展了证候的实质研究,证候的动物模型研究,在证候结构方面,开展了证素的相关研究。许多学者认为证候具有多层次性的特点,如病因层次、病位层次、病性层次、病势层次和病体层次,也有人提出分理论证候、类证候及具体证候等层次,方药中教授提出辨证论治五步法。在证候理论指导下,分层辨证方法包括三个层次,第一层为病位层次,辨明患者的脏腑经络病位等;第二层为病性层次,确定病变累及的脏腑经络的寒热、虚实等属性;第三层为病势、兼证、病理因素、定量层次。本研究提出证候分层的最小粒度为“证候单元”,证候单元是构成证候的,具有定位定性及证候定量信息的最小单位,证候单元是指导临床治疗的最小的基本证候。证候单元与证素含义不同,“证素”即辨证的基本要素,比证候单元的粒度小,分病位证素及病性证素两大类;证候单元与一般证候也不同,一般证候是由一个或多个证候单元构成的。本研究选择临床常见证候“肝脾不调”证作为分层研究的示例,通过梳理古今对肝脾不调证的认识,明确了肝脾不调的内涵与外延,进行肝脾不调证候结构特征及分层辨证方法、证治规律总结研究。第二部分肝脾不调证的症状结构特征研究1.肝脾不调证的症状结构特征1.资料与方法纳入标准:《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分》,结合《中药新药临床研究指导原则》纳入标准,同时,注重名中医本人对证候的判断。病例来源:门诊跟师观察病例378例,665诊次;当代名医医案522例,1110诊次分布于18个省市自治区。古代肝脾不调医案68例,95诊次。病历信息录入结构化《临床诊疗信息采集系统》中,将临床信息转化为可分析的结构化数据,汇总后形成数据仓库。应用WEKA、BusinessObjects、OracleData Miner、SPSS等实现联机数据挖掘。主要方法有临床要素多维关系实时在线展示技术(OLAP)、关联规则、聚类分析、判别分析、复杂网络方法等。研究发现肝脾不调证常见症状为脉弦,脉细,舌苔薄白或黄,舌质暗,舌体胖大,失眠、纳差、便溏、乏力、腹胀、胃痛等。应用样本法分两步聚为四类,结果提示,不同类的病例,症状的定位、定性等特征有所不同。2.基于支持向量机分析的肝脾不调证候诊断标准研究利用目前机器学习中分类性能最好的方法——支持向量机(SVM),分析了对肝脾不调证候诊断相关度高的症状,分别是面色青、胁痛、胁胀、脘痞、神疲乏力、腹胀、面色萎黄、腹痛、脉弱、呕血、嗳气、脘胀、胃痛、纳差、便溏、急躁易怒或情绪抑郁、舌苔腻、脉弦、脉弱、脉细,对证候诊断标准的制订具有一定的指导意义。第三部分肝脾不调证候层次结构特征及分层辨证方法研究在分析肝脾不调证候特征的基础上,总结了肝脾不调证各层次要素的特征,进行了肝脾不调证的分层辨证研究。1.肝脾不调证候结构特征除肝脾不调外,兼夹证候有血瘀、湿浊、湿热、痰浊、热毒、瘀毒、水饮、肝胃不和、肝阴虚、肾阴虚、血虚、肾气虚、肾阴虚、脾胃虚寒、气血不和、寒热错杂、心神不安、冲任失调、风火、脾阴虚、胃阴虚、心气虚、食积等。用Weka软件进行兼证间关联规则分析,结果显示,临床上合并出现的证候主要有水饮、血瘀与气滞,肝阴虚与肾阴虚,湿热、血瘀与毒邪,气虚与阴虚,气虚与血虚等。研究提出证候规范化表达的方法,构成证候的主要内容均是需要表达的具体内容,如病位、病性、病势,病理因素、兼证及证候的轻重主次等定量信息。以“证候单元”或“证候单元”组合的形式表达是一种可行的方法。2.肝脾不调证分层辨证总体框架及方法以中医证候分层理论为指导,从理论上分析、归纳肝脾不调的证候的层次结构特征。以此框架为基础,建立肝脾不调证分层研究的数据准备方法,使分层辨证研究成为可能。3.肝脾不调证的分层辨证3.1辨病位辨病位是综合运用中医理论,探求证候所在的病变场所。辨病位是分层辨证的第一步。除肝、脾两脏外,常累及胃(27.58%)、肾(7.23%)、心(12.17%)、肺、肠、胆等。多在气分,易入血分。上至清窍,下至下焦、胞宫、带脉,外至肺卫及肌肤等,一般较少累及心包、膀胱等。3.2辨病性辨病性,就是在中医理论指导下,确定疾病的性质的方法。病性主要有寒热虚实等。明确虚实寒热至少有其一的病例占80.58%,占总诊次的79.57%。明确写明寒热属性者仅占总病例数的20.72%,总诊次的18.72%;热证明显多于寒证,约为寒证的5倍,提示肝郁化火或其它病理产物的郁滞,久而化热的病机转化在临床十分常见,亦可见寒热错杂之证(7例,13诊次)。虚实辨证占总病例数的80.48%,总诊次的79.52%。虚实夹杂证有395例(40.81%),772诊次(占41.28%)。虚证又有气血阴阳亏虚之不同,其中气虚最为常见,其次为阴虚,血虚、阳虚。辨病性应与辨病位相结合。3.3辨病势、病理因素及兼证病势是指疾病或证候发生、发展的趋势;病理因素是指痰浊、水饮、瘀血、食积等影响疾病发生发展、病机变化的因素;兼证是指与某主要证候同时存在的其它脏腑的处于次要地位的证候。有病势信息者占总病例数的22.83%,总诊次的18.50%。主要有:(1)病位的传化,如脏腑传变,如犯胃、扰心、犯肺、病及于肾等;上下病位的传变,如上扰清窍,湿浊或湿热下注,中气的下陷等;表里病位的传变,如浸及肌肤,由表入里等。(2)病性的转化,如寒热转化,其中以化热者多见;虚实的转变,可由虚转实,亦可由实转虚,其中以伤阴多见。(3)滋生它邪,如痰、湿、食积等。19.32%的病例数及15.83%的诊次有兼证记录,主要有胃气不和、肾虚、心气虚、外感及血瘀等。兼证与病位密切相关,胃的兼证主要有胃气不和、胃失通降、胃火、胆胃不和等;肾的兼证有肾虚(肾气虚、肾阳虚、肾阴虚)、肾气不固、肾气不化等;心的兼证有心神失养或心气、心阴、心血亏虚;肺的兼证主要有肺气虚或多种病因导致肺气不利等。肝脾不调证常见的病理因素为气滞、血瘀、湿浊、火热、水饮、外风等。这些因素的形成责之于本证基本病机、病机转化或兼夹证候形成。病势、病理因素、兼证之间以及这三者与病位、病性之间存在复杂的交叉关系,临证时需加以辨明。3.4辨证候轻重3%患者记录了定量信息,仅对脾虚、血瘀、湿浊、湿热等进行了部分轻重半定量的描述。但定量信息却完整地保留在其处方中。本研究以肝脾不调证为示例,探索了一种基于中药功效、中药药味及药物用量的证候定量可视化表达方法。根据药味比例及剂量比例,进行了湿浊轻中重度及脾虚重度患者症状、用药规律的总结,提示随病情轻重,所用药物及剂量有所不同。4.肝脾不调证的治疗本证治疗以调和肝脾为主,根据兼夹证候佐以相应的治疗,方以逍遥散为主,肝脾不调证核心方药为柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、甘草(生甘草或炙甘草)、陈皮、半夏、丹参、枳壳、党参等,根据兼证随证加减。本文总结了肝脾不调常见兼夹证下的证治,在不同中医疾病及西医疾病下的常用药物。本研究以肝脾不调证为例,系统论述了分层辨证的原则和方法,既丰富了肝脾不调的辨证论治理论,又为证候的分层提供了方法学指导和具体的应用实例,是对临床思维模式的探索性研究。课题建立了肝脾不调证医案数据库,实现了肝脾不调临证经验多维关系在线分析挖掘。探索了利用数据挖掘技术,“证—治”紧密结合,结合临床观察,“人机结合”的证候研究方法,为今天开展相关研究提供了方法学参考。