汪洋(黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150001)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0336-02
【关键词】血液透析护理
透析是指可溶性颗粒透过半透膜从一种液体成分向另一种液体成分的扩散。在血液透析中，血液是一种液体成分，透析液是另一种液体成分。
半透膜是由纤维素或其他合成材料构成具有很多小孔的薄膜。小孔的大小允许小分子物质如尿素、肌酐、尿酸等弥散通过。水分子可以自由通过半透膜，但是大部分血浆蛋白、细菌及血细胞因体积太大而无法通过半透膜上的小孔。两种液体间物质的浓度差称为浓度梯度。
含有尿素、肌酐等代谢产物的血液流入透析器，或称人工肾，在这里与不含尿素、肌酐的透析液接触。随着浓度梯度的建立，尿素、肌酐等物质就从血液转移到透析液，以200～400ml／min的血流量重复通过透析器，约2～4h后这些代谢产物浓度就降到相对正常水平。血液透析的适应证包括急柱肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物和化学物质中毒、严重体液和电解质失衡以及肝肾综合征等。
一装备
1.透析器
透析器是人工肾中最重要的组成部分，由透析膜和支撑结构组成。透析膜把血液和透析液分隔开，透析器的种类、结构及大小各不相同。所有这些因素决定了透析器的效率，也就是清除水分和代谢产物的能力。
目前常用的两类透析器是多层平板型和空心纤维型，根据病人的不同需要，透析器设计成不同大小以及不同的管路结构。所有的设计都围绕着人工肾的理想特征：最小的预充血量，最大的溶质清除率和可以估计的超滤量。滤过膜的组织相容性也是一个考虑的因素。
每一种透析器都有优点和缺点，多层平板型可用于：
(1)病人有急性出血史和潜在的出血可能，不能耐受常规剂量的肝素。
(2)血液经同一血管流入、流出透析器，要求透析器有较好的顺应性。
多层平板结构的应用不如空心纤维型透析器那样广泛，效率更高的空心纤维透析器常常用于：
(1)需要快速除去过多水分、电解质及代谢产物的病人，可用作高效、短时透析。
(2)需要仔细考虑体外预充血量的病人，这种类型的透析器需要的预充血量最少。
(3)慢性病人需要在最短时间内达到最大的血液中某些物质的清除率，以便节约病人和工作人员的时间。
透析器的大小是另一个重要因素。小型的、只要少量预充的透析器适合于儿童及老人。
透析膜面积较大的透析器用于需要作高效、短时透析的病人，或者是有较多液体需经超滤去除的病人。
2.透析液
透析液包括水和正常血浆的大部分电解质成分。水和电解质成分经过滤后在一个清洁的系统内制成透析液。但并不一定是一个无菌系统。这是因为细菌不能通过透析膜，因而引起感染的机会非常小。然而，细菌的代谢产物有可能通过透析膜而引起致热反应，尤其是在通透性较高的透析膜中，因此，用来制备透析液的水在细菌学上必须是安全的。为适合不同病人的需要，透析液的具体成分是不同的。所谓“标准”的透析液常常用于慢性病人。
3.透析液输送系统
单一输送系统为单个病人输送透析液，多重输送系统可以同时为多达20个病人输送透析液。每一个输送系统中都具有自动控制及监测功能，以便于精确控制。
4.附属装备
大部分透析系统的硬件包括血泵、输注肝素的输液泵以及监测温度、透析液浓度、压力变化、空气栓子及血液外漏等的监测装置。
5.人员组成
能够熟练使用高科技透析装备的医护人员，必须在临床机构中经过理论及实践操作培训。不同种类透析装备的操作和监测是不同的。为了安全地操作仪器，护士必须参阅操作指南，经过长期的临床实践，熟练掌握危重病人的透析护理。
二评估与处置
血液透析是一个动态的过程，体液平衡及血液化学成分的改变非常迅速，因此，在整个治疗过程中，护理计划及护理程序必须随着病情变化而不断变化。护士的观察、评估及处理能力可以决定透析过程是平稳还是险象环生。
临床上，许多因素可以影响血液透析。其中，比较重要的因素包括疾病诊断、疾病的严重程度、年龄、体液及电解质平衡、伴随的其他疾病、精神状态等。随着医学的发展，60岁以上接受血液透析治疗的病人越来越多，因此必须考虑到心脏功能及其他脏器功能均会随着年龄的增大而受到影响。
透析前必须仔细回顾病人的病史、临床记录、以往对透析治疗的反应、实验室检查等。
回顾上述资料后，透析护士应明确透析治疗的目标。急性肾功能衰竭病人的病情千差万别，因而透析目标也各不相同。例如首先是要清除部分体液，还是纠正某种电解质的失衡。实际存在的或潜在的出血倾向，将决定抗凝治疗的具体措施。
最初的评估应包括病人的精神状态。焦虑、恐惧会引起血压改变、躁动及胃肠道不适等，尤其是在首次透析时。因此，首次透析时应有护士陪伴在病人身旁，比使用镇静剂更为必要和有效。
简明地向病人及家属解释透析的整个过程以及透析在整个治疗中的地位有助于缓解他们的焦虑。要使他们明白透析只是维持机体功能的一种手段而不是治疗肾脏疾病本身。
诊断
疾病严重程度
其他疾病
体液和电解质平衡
实验室检查
其他临床表现
对以前透析治疗的反应
精神状态
计划：
病人及家属的准备
确定治疗目标
检查设备安全性
三操作
完成了透析前评估，确定了透析目标并检查完设备的安全性，护士就准备开始血液透析。血管通路的建立有几种选择：内外动静脉瘘或双腔血液透析管。双腔管需在无菌条件下留置，部位可选择在锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。
血管通路建立后，在血泵的作用下，血液开始流动。血泵之前的通路称为“动脉端”。血管通路中，在血泵之前还常常连接有输液通路，以便在血压降低时，可以通过这条通路快速输液、输血以纠正低血压。输注肝素的通路可以位于血泵之前也可以位于血泵之后。
透析器是另一个重要组成部分，血液在这里进行液体和代谢产物的交换。血液离开透析器后经过一个空气和气泡监测器，一旦监测到血液中混有气泡，血泵立即停止工作。在气泡监测器前，一般还有一个给药部位。在一般情况下，大部分药物均在透析结束后再给予。
血液流经透析器后，经过“静脉端”返回病人体内。透析结束后，夹闭动脉管并开放血泵前的输液通路，用生理盐水等晶体液冲洗血管通路，使血液尽可能“冲”回病人体内。在慢性透析中，常常用专用设备清洗消毒透析器并重复使用。
参考文献
[1]焦青莲.血液透析相关性低血压的发病机制[J].医学文选2004年04期.
[2]冯小云;刘健;吕玉.可调钠透析在老年透析患者中的应用观察[J].中国血液净化2005年01期.
[3]刘章锁;耿晓;仲明亮;李全民;李中和;刘钟明.一氧化氮和内皮素对血液透析中血压的影响[J].中华肾脏病杂志1998年04期.