朱建坦
(广西柳州市柳铁中心医院泌尿外科广西柳州545007)
【摘要】目的：观察输尿管镜检碎石术严重并发症的临床表现与相应的防治对策，为今后的工作提供参考。方法：以我院泌尿外科于2012年5月至2015年5月期间收治的480例行输尿管镜检碎石术治疗的患者作为本组研究的观察对象，总结术中、术后患者并发症的发生情况，并探讨相应的防治措施。结果：本组研究中，输尿管镜检碎石术后共发生严重并发症17例，并发症发生率为3.54%；其中输尿管穿孔9例，肾实质破裂出血3例，输尿管断裂2例，输尿管黏膜脱套1例，留置输尿管支架穿出肾脏1例，术后感染性休克1例；其中1例肾实质破裂出血死亡，其余患者及时发现并给予相应处理后治愈出院。结论：在输尿管镜检碎石术前要严格手术适应证，术中谨慎、准确操作，以减少内镜对泌尿系的损伤，降低并发症的发生。
【关键词】输尿管镜；碎石术；并发症；防治
【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0191-02
输尿管镜碎石术是现阶段临床中针对输尿管结石的主要治疗手段，但是术中、术后的并发症发生率较高，不利于患者的康复，因此，围术期并发症的诊断与防治成为泌尿外科临床医师所共同关注的课题[1]。本文中将观察输尿管镜检碎石术后严重并发症的临床表现与相应的防治对策，为今后的工作提供参考，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
以我院泌尿外科于2012年5月至2015年5月期间收治的480例行输尿管镜检碎石术治疗的患者作为本组研究的观察对象，其中男性279例，女性201例；年龄28～66岁，平均（41.75±7.41）岁；病程为4～41个月，平均（22.05±5.14）个月；结石直径0.4～1.6cm，平均（0.76±0.27）cm；结石位置：输尿管下段结石293例，中段结石104例，上段结石83例；左侧输尿管结石291例，右侧输尿管结石182例，双侧输尿管结石7例。所有患者入院后均经腹部X线平片或静脉肾盂造影检查确诊[2]，合并输尿管息肉77例、肾重度积水42例、严重泌尿系感染36例，且经保守治疗效果欠佳，符合输尿管镜气压弹道碎石治疗指征。排除伴有肝肾功能障碍、精神障碍、恶性肿瘤以及妊娠、哺乳期妇女。
1.2方法
1.2.1手术方法连续性硬膜外麻醉后，患者取膀胱截石位，常规置入输尿管镜，予持续液压灌注，输尿管导管或导丝引导下进入患侧输尿管，发现结石后以EMS气压弹道碎石机进行碎石，对于直径较小的结石直接经输尿管镜取出，术后常规留置双J管与导尿管，静滴抗生素治疗。
1.2.2预防措施（1）在输尿管导管或导丝引导下置入输尿管镜，动作需轻柔，液体压力需合适，避免反复进镜造成输尿管口黏膜损伤或穿孔；（2）对于肾重度积水及肾脏感染严重患者，输尿管镜进入输尿管腔后应立即降低灌注泵压力并配以吸引器吸水，以免造成菲薄肾实质破裂出血，或大量细菌入血导致感染性休克发生；（3）输尿管结石合并管腔狭窄时，可改细输尿管镜进镜，或先用输尿管扩张器扩张后再行进镜取石，如输尿管镜上行过程中抱镜感明显可停止继续上行，以免造成输尿管粘膜脱套或断裂；（4）对于肾重度积水合并肾脏感染严重患者，在行输尿管镜检取石前，也可先行经皮肾穿刺造瘘减压，经过积极抗感染治疗后，再行输尿管镜检取石术，这样可大大增加了手术安全性。
2.结果
本组研究中，输尿管镜检碎石术后共发生严重并发症17例，并发症发生率为3.54%；其中输尿管穿孔9例，肾实质破裂出血3例，输尿管断裂2例，输尿管黏膜脱套1例，留置输尿管支架穿出肾脏1例，输尿管支架穿出输尿管1例；其中1例肾实质破裂出血死亡，其余患者及时发现并给予相应处理后治愈出院。见表。
表本组并发症发生情况分析
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3.讨论
输尿管镜下气压弹道碎石术与传统的开放手术相比具有损伤小、恢复快等优势，但是术中将输尿管镜逆行置入输尿管内，并对结石进行气压弹道碎石，因此会对输尿管及肾脏造成一定程度的损伤，甚至会导致输尿管、肾脏穿孔等严重并发症的发生[3]。而且手术对于术者手术经验的要求较高，因此在治疗中要密切观察患者的病情变化，及时发现并发症的早期表现并给予有效的处理措施。
本组研究中，并发症处理方法主要有：（1）输尿管穿孔：输尿管穿孔患者的穿孔处可见脂肪和筋膜组织，部分患者可伴有由灌注液外渗引起不同程度的腹胀；一旦发现应立即将输尿管镜越过穿孔处，至肾盂内留置支架管引流，避免尿外渗和输尿管狭窄；对于出现输尿管断裂或输尿管黏膜脱套的患者应立即转为开放手术取石并予修补输尿管。（2）肾实质破裂出血：多发生于肾脏重度积水及严重感染的患者，如出血较少，血压无明显下降，B超或CT提示肾周血肿较局限，可绝对卧床休息严密观察病情变化；如血压及血红蛋白进行性下降，尤其经输血、补液仍无法纠正或继续下降者，应及时剖腹探查术，修补肾破裂出血处，必要时切除患肾以挽救生命[4]。（3）感染：术后感染的临床表现以高热、局部压痛、反跳痛或肌紧张等为主，部分患者可伴有肠鸣音明显减弱，严重者血压下降，脉率增快，出现感染性休克，一旦确诊应立即补充血容量，应用甲强龙等激素静滴及加强抗感染治疗。（4）留置输尿管支架穿出肾脏：如无明显出血，可将其拔出，重置输尿管支架，观察肾脏穿孔处有否继续出血即可。
综上所述，在输尿管镜检碎石术前要严格手术适应证，术中谨慎、准确操作，以减少内镜对输尿管的损伤，降低并发症的发生。
【参考文献】
[1]孙菊元，王羲之，宋佳林．输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石手术并发症及防治措施[J]．中国民族民间医药，2012，27（22）：2085-2086．
[2]邱燕云，卓蕴雄，梁向峰，田爱明．输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床护理分析[J]．中国实用医药，2013，8（35）：203．
[3]赵永斌，胡卫列，邓志雄等．输尿管镜下气压弹道碎石术近期并发症的预防及处理[J]．中国微创外科杂志，2009，10（9）：918-920．
[4]先维学，穆永静，曹月华．输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石528例的观察与护理[J]．中国医药指南，2011，9（16）：340-341．