王艳双(塔河县盘古卫生院165204)
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0249-02
【摘要】目的讨论胎盘早剥患者的护理。方法配合治疗进行护理。结论护士应严密监测血压、脉搏、呼吸、阴道流血情况以及胎儿情况。
【关键词】胎盘早剥护理
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿未娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期出血的又一重要原因之一，也是妊娠晚期的又一种严重并发症。往往起病急，病情发展快，若不及时诊断、处理，可危及母儿生命。
【病因】
虽然有许多诱因和很多倾向性，但确切的病因难以肯定。目前比较公认的是：
1.孕妇血管病变有作者报道妊娠高血压状态发生胎盘早剥，引起胎儿死亡。如子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。因为底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死破裂出血，形成血肿，使得胎盘自子宫壁分离。
2.机械因素外伤，特别是腹部直接受伤，如矫正胎方位行外倒转术、脐带异常；先露下降的过程中均可以导致；双胎、羊水过多、羊水流出过快时子宫内压急剧下降，子宫突然收缩，亦可导致胎盘早剥。
3.子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后长时间的仰卧，可发生仰卧位低血压综合征。因为子宫压迫下腔静脉，回心廊量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血破裂而致部分或全部剥离。
4.除上述因素外，近年发现一些高危因素，如吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等与胎盘早剥有关。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥者高10倍。
【类型及病理生理变化】
胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜后出血形成血肿，胎盘自附着处剥离而出血。另一机制是通向绒毛间隙的子宫静脉压突然增高，导致静脉床的充盈和胎盘的全部或部分剥离。依临床出现的症状程度分三类。
1.显性剥离如胎盘剥离面极大，出血多形成胎盘后血肿，使得胎盘剥离部分不断扩大，出血增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎盘与子宫壁之间经宫颈管向外流出即为显性剥离或外出血，此类型患者的症状与外出血量成正比。
2.隐性剥离指胎盘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘和子宫壁之间，为隐性剥离或内出血，此类型的严重程度与外出血量不成正比。
3.混合性出血由于血液不能外流，胎盘积血越多，宫底升高，局部压力增加，内出血过多时，可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，局部压力逐渐增大，使得血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，甚至血液渗透至子宫浆膜层，子宫呈紫铜色瘀斑，变硬，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。
严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，因纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子耗尽，导致弥散性血管内凝血；母体继而发生出血倾向，广泛的瘀斑，活动性出血，低血容量休克。
胎儿缺氧和胎儿死亡的可能性取决于胎盘剥离的时间及程度。一般若胎盘剥离面大于1／2以上，胎儿缺血、缺氧死亡。
【辅助检查】
1.B超典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开，同时可见胎儿宫内状况，并可排除前置胎盘。
2.实验室检查包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度应检测肾功能及二氧化碳结合力，若并发弥散性血管内凝血，应做筛查试验(血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定)，结果可疑者，可做纤溶确诊试验(凝血酶、优球蛋白溶解试验、血浆鱼精蛋白副凝试验)。血纤维蛋白原＜250mg／L为异常，如果＜150mg／L对凝血功能有诊断意义。
【诊断与鉴别诊断】
依据病史、症状、体征，结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难，轻型临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别，依据B超可确诊。重型主要与先兆子宫破裂相鉴别。
【处理原则】
1.纠正休克输新鲜血，输液。
2.及时终止妊娠一旦确诊，必须即时终止妊娠。
(1)经阴道分娩：适应证：经产妇，一般情况好，显性出血为主，宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。
先破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素以缩短产程。分娩过程中观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况。胎心，胎儿监护早期发现异常情况及时处理，必要时行剖宫产。
(2)剖宫产：适应证：Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内接受分娩者。Ⅰ度但有胎儿宫内窘迫者。Ⅲ度胎儿已死，产妇病情变化又不能立即分娩者。破膜引产无进展者。发现子宫胎盘卒中→取出胎儿后，宫缩剂，按摩子宫，热盐水纱垫湿热敷子宫。若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线8字缝合卒中部位浆肌层，多能止血而保留子宫。若不能控制的出血或发生DIC应行子宫切除术。
【护理措施】
1.病史详细查询孕妇的健康史，孕产史，本次妊娠产前检查的情况，及此次患病的症状尤其是阴道流血、腹痛等情况。既往有无慢性高血压、慢性肾脏疾病史等。
2.身心状况孕妇的生命体征、面容、体位、出血的量、持续的时间、是否凝同、腹痛的性质部位。腹部的体征、胎心、胎动情况，根据检查判断母儿轻、重程度。随着出血的增多，腹痛的加剧，面临周围医护人员进行的一系列抢救措施，孕妇及家属万分焦急，求助医护人员抢救母儿的生命。
3.争分夺秒，为终止妊娠做好一切准备。如孕妇一般情况好，胎盘剥离面小，主要是外出血，量不多，估计短时间内能从阴道分娩者，护士应严密监测血压、脉搏、呼吸、阴道流血情况以及胎儿情况。先破膜，让羊水缓缓流出，腹带包裹腹部，压迫局部，阻止胎盘继续剥离，并促进宫缩，加速产程。遵医嘱滴注缩宫素，缩短产程，做好阴道分娩及抢救新生儿的准备；产后仔细检查胎盘，观看胎盘母体面是否有压迹。
如病情重，急需剖宫产，协助医生做好术前准备和抢救新生儿准备。此时，还需做好家属工作，讲清病情，希望得到家属的支持与理解。手术中防止产后出血及肾衰。
4.给予抗生素，预防感染。
【潜在并发症】
1.弥散性血管内凝血和凝血机制障碍因从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进人母体血液循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血。
2.产后出血子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血。
3.急性肾衰妊娠期高血压疾病、失血性休克、弥散性血管内凝血。
【护理处理】
配合医生。
1.凝血功能障碍在迅速终止妊娠，阻断促凝物质进人母血液循环的基础上采用以下方法：
(1)抗凝治疗：多主张早期用，可阻断弥散性血管内凝血的发展。
(2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板等。
(3)纤溶抑制剂：多认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可用纤溶抑制剂。
2.肾衰竭：严密观察尿量；短期内尿量增加；尿毒症→血液透析。
3.产后出血
(1)出血补血。
(2)分娩后及时应用子宫收缩药物：缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯、卡前列素氨丁三醇；按摩子宫。
(3)若仍不能控制的出血→行子宫切除术。
(4)若大量出血无凝血块→弥散性血管内凝血，立即化验，同时按凝血功能障碍处理。
4.护理人员严格监测产妇的体温、脉搏，恶露的量、色、味。
5.提供心理支持，尤其是产妇因病情严重失去了孩子，还有个别的产妇因产后出血各种处理无效而行子宫切除。这样的产妇安排在周围没有带婴儿的房间，允许家属陪伴，以免触景生情。医护人员要安慰，多巡视，尽快解决产妇的心理障碍，接受现实，恢复正常的心态，很好地度过悲伤期。
6.健康指导加强产前检查、孕妇管理，劝家属及孕妇参加孕妇学校的学习，预防孕期并发症，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎。如有并发症或原有合并症，需积极的监护和早期治疗。另外，向孕妇宣教，妊娠期避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时，动作必须轻柔。如为羊水过多、多胎妊娠分娩，应避免宫内压力骤减。行羊膜腔穿刺避开胎盘。
参考文献
[1]刘碧云,殷秀珠,孙园,黄秀琴,胡善荣.胎盘早剥及并发症的预见性护理[J].现代护理,2005年17期.