论文摘要
宫颈癌是世界范围内女性常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于乳腺癌,居女性恶性肿瘤第二位,而在发展中国家,宫颈癌是女性死亡率最高的癌症。近年来,随着各类宫颈脱落细胞学技术的应用和推广,宫颈癌的发病率有所降低,但宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN）的发病率也随之上升。宫颈上皮内瘤变组织学分级对临床治疗有重要意义,病理诊断为CINⅡ-Ⅲ级的患者将会得到更积极的治疗。尽管世界卫生组织（WHO）对CIN的组织学特征有明确描述,但有些病例,单独依靠形态学本身,宫颈上皮鳞化伴增生与CINⅠ级及CINⅠ级与CINⅡ-Ⅲ级间的鉴别常有一定困难,并常使病理医生自身以及各病理医生之间对同一张病理切片产生不同的意见。所以,在宫颈活检组织标本中,为了更准确的诊断CIN及分级,除了组织形态学以外,还需找到一些指标辅助诊断。人乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）在宫颈癌的发生过程中起着重要的作用,在90%的宫颈浸润癌中都检测到高危HPV的存在。最常见的HPV高危亚型包括16和18亚型,大约占高危亚型的70%;而低危型HPV最常见的为6和11亚型,大约占低危亚型的90%,能够引起生殖道湿疣和宫颈低级别上皮内病变。细胞周期失控和异常增殖将导致肿瘤的发生。p16是细胞周期依赖性激酶（CDK）的一种抑制因子,正常功能是作为一种肿瘤抑制因子。尽管在一些恶性肿瘤中,p16表达水平下降,但是在绝大多数高危HPV引起的高级别宫颈上皮内病变和宫颈癌中,p16表达确升高。作为肿瘤抑制因子,p53是控制细胞增殖的主要因子之一。当有DNA损害时,p53能够阻滞细胞周期或是直接诱导受损害的细胞进入凋亡途径。Ki67是在增殖细胞中表达的一种核抗原,能在除G0期以外的所有细胞周期中表达。本次研究是探讨HPV高危型（16/18型）及低危型（6/11型）感染及P16、P53、Ki67蛋白表达在CIN诊断和分级中的意义。本研究采用免疫组织化学技术检测191例宫颈各类病变中P16、P53及Ki67蛋白表达,并通过聚合酶链反应（PCR）检测其中104例HPV16/18型及6/11型DNA。P16定位于细胞核和/或细胞质,依据P16免疫组化染色阳性细胞分布的形状特点分为点状（＞10%上皮阳性细胞呈散在分布）和带状（＞90%上皮阳性细胞呈弥漫分布）;P53定位于细胞核,阳性细胞数＞5%,记录为阳性;Ki67定位于细胞核,每例标本记录增殖指数（proliferation index,PI）及阳性细胞在鳞状上皮中的位置（上皮下1/3,下2/3,或上皮全层）。研究结果显示在191例标本中,P16蛋白表达率为73.3%,其中的75.0%呈带状,25.0%呈点状。CINⅠ级组P16蛋白表达率（78.8%,26/33）较鳞化伴增生组（33.4%,13/39）显著增加（p＜0.0001）;GINⅡ-Ⅲ级组P16蛋白表达率（96.1%,74/77）较CINⅠ级组明显增加（p=0.004）;宫颈癌组P16蛋白表达率（94.4%,17/18）与CINⅡ-Ⅲ级组无明显差异（p=0.575）。在P16表达类型方面,鳞化伴增生组P16蛋白表达以散在点状或阴性为主（92.3%,36/39）;宫颈湿疣组P16蛋白表达亦以散在点状或阴性为主（91.7%,22/24）;CINⅠ级组P16蛋白表达散在点状和连续带状率相同均为39.4%（13/33）;CINⅡ-Ⅲ级组与宫颈癌组P16蛋白表达主要为连续带状（91.6%,87/95）;按照鳞化伴增生→CINⅠ级→CINⅡ-Ⅲ级→宫颈癌的顺序,P16蛋白表达类型逐渐从散在点状转变为连续带状,且p16蛋白表达类型的差异在各组间具有统计学意义（p＜0.0001）。191例标本中P53蛋白的表达率为45.5%（87/191）,其中在宫颈湿疣组的P53蛋白表达率最高,为75.0%（18/24）,与宫颈上皮鳞化伴增生组、CINⅠ级组及CINⅡ-Ⅲ级组均有显著性差异（p＜0.05）,但与宫颈癌组无显著性差异（X2=0.3500,p=0.554）。191例宫颈各组病变病例Ki67增殖指数为0.1874±0.1879,按照鳞化伴增生→CINⅠ级→CINⅡ-Ⅲ级→宫颈癌的顺序,Ki67增殖指数逐渐升高。其中CINⅠ级组Ki67增殖指数（0.1345±0.1034）较鳞化伴增生组（0.0594±0.0415）明显增高（p＜0.0001）,CINⅡ-Ⅲ级组Ki67增殖指数（0.2375±0.2020）较CINⅠ级组明显增高（p=0.0036）,宫颈癌组Ki67增殖指数（0.3361±0.2306）与CINⅡ-Ⅲ级组无明显差异（p=0.0853）。在Ki67阳性细胞在上皮中的位置方面,在CINⅠ级组病例,Ki67表达阳性细胞多局限于上皮的下1/3,而在CINⅡ-Ⅲ级组和宫颈癌组病例,Ki67阳性细胞则至上皮的上1/2甚至上皮全层,宫颈各组病变Ki67阳性细胞在鳞状上皮中的位置分布（上皮下1/3,下2/3,上皮全层）差异有显著统计学意义（X2=87.8387,p＜0.0001）。在104例HPV DNA检测病例中,HPV16/18型DNA检出率为48.1%（50/104）。CINⅠ级组HPV16/18型检出率较鳞化伴增生组明显增加（p=0.018）;CINⅡ-Ⅲ级组HPV16/18型检出率同CINⅠ级组无显著性差异（p=0.986）。104例标本中,HPV6/11型DNA检出率为8.7%（9/104）,其中宫颈湿疣组检出率80.0%（8/10）明显高于其它组（p＜0.05）。在HPV感染与P16、P53及Ki67蛋白表达的相关性方面,经统计学分析表明P16蛋白表达与HPV16/18感染显著相关（相关系数r=1.0000,p＜0.0001）,与HPV6/11感染相关性无统计学意义（相关系数r=0.7906,p=0.1114）:P53蛋白的表达在HPV16/18感染病例与非感染病例无明显差异（X2=0.2189,p=0.640）,而在HPV6/11感染病例与非感染病例存在明显差异（X2=4.1640,p=0.041）;Ki67蛋白表达与HPV16/18感染明显正相关（r=1.0000,p＜0.0001）。我们的研究表明P16、Ki67可以作为宫颈上皮鳞化伴增生与CINⅠ级以及CINⅠ级与CINⅡ-Ⅲ级之间鉴别诊断的辅助标志物,将有助于提高病理医师之间对于CIN诊断的一致性;我们的研究还表明P16带状表达及Ki67表达与HPV16/18感染明显正相关,而P53蛋白的表达与HPV6/11感染可能相关,而与CIN演进或HPV16/18感染可能无明显相关性。