1贵州医科大学附属医院神经外科贵阳550001
2贵州医科大学附属医院神经内科贵阳550001
通讯作者：出良钊，Email：365446506@qq.com
1.摘要:随着血管内支架技术的发展，大大的促进了颅内动脉瘤的治疗。但对于有些动脉瘤，如宽颈、大型、及复杂性动脉瘤来说，仍然是一种挑战；包括支架输送困难及围手术期血栓栓塞事件是主要问题。LVIS支架是一种新型自彭式支架，由复合式单根金属丝编织闭环设计，直径2.5~5.5mm不等，网眼直径为1mm,金属覆盖率可达到23%，既具有闭环支架的使用方便的特点，同时还有开环支架的贴壁良好与最小椭圆化的特点，为宽颈动脉瘤的治疗提供了进一步的帮助，现本文对LVIS支架最新研究进展做一综述。
关键词：颅内动脉瘤血管内治疗LVIS支架
Studyonthetreatmentofintracranialwide-neckaneurysmswithLVISstent-assistedcoil.
Abstract：Withthedevelopmentofintravascularstenttechnology,greatlypromotedthetreatmentofintracranialaneurysms.Butforsomeaneurysms,suchaswideneck,large,andcomplexaneurysms,isstillachallenge;includingstentdeliverydifficultiesandperioperativethromboemboliceventsisthemainproblem.LVISbracketisanewtypeofself-expandstent,compositesinglewirewovenclosed-loopdesign,rangingfrom2.5~5.5mmdiameter,meshdiameterof1mm,metalcoveragecanreach23%,bothwithclosed-loopbracketeasytouseofthecharacteristics,aswellasopen-loopbracketadheretothecharacteristicsofgoodandminimaloval,forthetreatmentofwide-neckedaneurysmprovidesfurtherassistance.InthisreviewwewilldiscussrecentadvancesinLVISstent.
Keywords:intracranialaneurysmendovasculartreatmentLVISstent
颅内动脉瘤的治疗主要有外科手术夹闭和血管内介入治疗，近几年来，对于各种动脉瘤的治疗更倾向于血管内介入治疗。2002年《Lancet》发表了国际蛛网膜下腔出血动脉瘤实验（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial,ISAT），结果发现介入治疗的早、中期结果在残死率、癫痫发病率等并发症优于手术夹闭（即介入治疗组较手术组的相对和绝对危险性分别下降22.6%和6.9%），由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的价值{1}。多年以前，由于一些形态、位置而被大家认为是不可治疗的动脉瘤，包括瘤颈、瘤体比例，或位置不佳的动脉瘤，现在可以使用支架辅助弹簧圈来进行填塞。但对于复杂动脉瘤，例如宽颈、大型、梭性动脉瘤来说，介入治疗仍存在一些困难及挑战。
目前在国内应用较多的的支架有Neuroform支架(美国Stryker公司)、Enterprise支架(美国Cordis公司)和SolitaireAB(美国EV3公司)。这三种支架网孔直径约为2~3mm，支架位于血管转弯处易发生贴壁不良等事件，使用弹簧圈填塞时可能使其突入支架内或出现支架与血管壁之间贴壁不良，可能需要多次调整弹簧圈和支架，这就使术中出血、血栓形成等不良事件的发生率升高，影响患者预后，还可能出现弹簧圈在解脱后或术后出现弹簧圈逃逸等现象造成更严重的后果。
LVIS结构与特点
LVIS支架是一种新型的自彭式支架，其金属覆盖率可达到23%，同时具有较高的径向支撑力，金属覆盖率介于普通支架和血流导向装置之间，且网眼直径约1mm，这样的设计和结构特别是对颅内宽颈动脉瘤来说具有较强的稳定性，不仅改善了载瘤动脉中的血流动力学效应，其高金属覆盖率和较高径向力的特点也更好使支架覆盖动脉瘤颈，并且支架支柱促进其新内膜形成。同时，具有编织形态和可视全长特点的LVIS支架在手术中提供了更大的适应性及可见性，甚至可观察到术中支架与血管壁的连接及贴壁程度。LVIS支架的特殊设计在分叉时提供更多的膨胀能力，有文献报道，当LVIS支架部署在小于2.5mm的载瘤动脉中，其长度可随血管变细而增长，支架网孔变大，金属覆盖率降低，这一特点从而降低血栓栓塞和血管痉挛的风险{2}。而且，现阶段的“灯笼”技术可延伸至动脉瘤瘤颈甚至更远，并且使局部血管扩张，使宽颈动脉瘤慢慢的变为窄颈动脉瘤，大大的缩小了动脉瘤栓塞的难度，同时保护了载瘤动脉及其分支。
预后及并发症分析
出血：动脉瘤破裂出血是导致患者死亡的重要原因，严重影响患者预后及生活。尤其是已破裂动脉瘤，若不积极采取治疗，再破裂比例为20%~30%，其死亡率高达80%。相关报道脑动脉瘤初次破裂后死亡率约为40%，在存活下来的病人中，未经手术或血管内治疗处理的患者，动脉瘤再出血的死亡率较高达40%～75%{3}{24}。对于破裂动脉瘤，应用支架治疗急性期破裂动脉瘤的治疗现在是有争议的{4}。还有学者认为，支架可以提供用于内皮细胞化的桥梁并阻止流入动脉瘤区域的血流，但单个高孔隙度支架可能不足以防止复发和再出血。与单独使用弹簧圈进行动脉瘤栓塞的患者相比，在使用支架辅助弹簧圈的患者中，手术相关的发病率和死亡率被证实明显发生，特别是在破裂性动脉瘤的情况下{5}{6}。总体来说，对于治疗宽颈动脉瘤，不管破裂与否，治疗的决定方案取决于动脉瘤形态、分支动脉与载瘤动脉关系的详细评估、以及应用外科手术夹闭的高风险并发症。有文献指出，大多数术者不推荐在动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血的患者的术中使用抗血小板治疗，可能是因为动脉瘤破裂后全身的高凝状态与放置支架后有冲突{6}。Cronqvist{7}等发现SAH患者血栓栓塞发生率高于未破裂动脉瘤。此外，应用抗血小板药物也是有争议的，Ryu等[21]回顾了33项检查抗血小板药物支架置入破裂动脉瘤的研究。在其中11项研究中，在血管内治疗前至少2小时给予双重抗血小板药物。在17项研究中，患者在血管内手术后接受了双重抗血小板药物，在手术过程中使用单次抗血小板药物进行了双重抗血小板药物治疗。在5项研究中，支架部署后静脉内施用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。然而，这三项研究中，并没有发现明显的与抗血小板药物相关的并发症发病率，因此关于破裂动脉瘤支架辅助弹簧圈中抗血小板给药的安全时机的研究尚未达成一致，需要进一步的随机对照试验来评估破裂动脉瘤中抗血小板药物的安全性和有效性{8}。有文章指出，支架先释放技术可以降低患者出现并发症的风险；LVIS支架属于密网支架，根据我们的经验，密网支架辅助弹簧圈治疗动脉瘤时，即使不完全填塞动脉瘤，也可使瘤腔内压力过大，进而导致破裂出血。所以我们可以通过调整微导管、微导丝、以及载瘤动脉血管壁与支架之间的位置关系，并使支架防止弹簧圈落入载瘤动脉中，实现了动脉瘤实现更高的填塞密度，同时也降低了弹簧圈被压实的风险。Chalouhi{9}等报道，与首先放置弹簧圈的患者相比，首先放置支架的患者并发症发生率较低（P<0.05）;然而，Biondi等报道并发症似乎与所用支架策略的类型无关，根据这一观点，我们仍需做大量的研究来证实。
复发：尽管血管内治疗动脉瘤取得了飞速的发展，但仍有一些动脉瘤的治疗存在困难，其中动脉瘤的复发也成为完全治愈动脉瘤的关键问题。而支架也被进一步细分：用于单独使用的支架和辅助弹簧圈栓塞的支架。自Higashida{10}等首先报道了血管内支架的放置治疗颅内动脉瘤，支架置入技术已成为神经介入医师的基石。我们根据Raymond分级：I级：致密栓塞（瘤腔内无造影剂显影）；II级：瘤颈残留（瘤颈造影剂显影）；III级：瘤体显影（瘤腔内有部分显影）来判断是否动脉瘤已达到治愈目标。根据由美国食品和药物管理局（FDA）根据人道主义（HDE）批准，被要求用于未破裂（>4mm或顶/颈<2）的囊性动脉瘤，且载瘤动脉直径约为2.5~4.5cm{11}{12}{21}。通常认为，对于颅内宽颈动脉瘤的治疗，我们首先评判的是瘤颈的栓塞程度，这也是评判是否完全栓塞的金标准。而我们不得不提到支架的作用：覆盖血管壁，促进血管内膜的增生、改变血管及瘤内的血流动力学效应、改变血管走形。有文献报道，单一的LVIS支架比双重Enterprise支架更具有血流动力学效应,而不如一个Pipeline。但是双LVIS支架要比两个Pipeline更有血流动力学效应。同时该文献还指出，单个LVIS支架比双重Enterprise支架在血管壁的支撑力（39.96对30.51％）和速度（23.13比18.64％）上更多的减少。在双LVIS支架中观察到血管支撑力（63.88％）和速度（46.05％）显着降低。与双LVIS支架相比，单一Pipeline的WSS（51.08％）和速度（37.87％）稍微较少。双Pipeline最大减少了WSS（72.37％）和速度（54.26％）。此外，与支架模型相比，支架释放后压力增加微乎其微{12}。这样的评估是有必要的,以前的研究中，血流导向装置的网孔密度是可以通过支架重叠来实现的，这不仅大大的加大了手术中的难度，还增加了手术风险及术后并发症。但是，我们不知道重叠的LVIS支架是否可以提供一个与PED相似的血流动力学效应。除了PED的应用指征以外，新型LVIS支架提供了治疗更多类型及位置动脉瘤的希望，特别是对于后循环{13}{14}。这可能源于支架的高空隙对于血流动力学的重要性，因为控制了间隙的血流阻力，从而允许动脉淤血的可能性，进一步增加血液粘度，促进了快速血栓形成，然后新生内膜逐渐在支架上形成，这样也打断了动脉瘤颈及瘤体的血流循环。已发现（WSS）壁剪应力在动脉瘤复发中起重要作用{15}{16}。许多工作人员热衷于研究放置血流导向装置后的动脉瘤情况，从而评估动脉瘤复发风险。他们还发现了若有局部残留或高WSS、高流速都是动脉瘤复发的关键因素{17}{18}{19}。NikhilPaliwal{12}研究发现，释放支架后，WSS与流速都会降低，同时他们还量化了支架植入后动脉瘤血流流量减少效应的差异和结果，表明复发风险降低。当然，有些实验或文献报道的研究是小样本，不能提供所谓的“金标准”来预测动脉瘤复发时间，我们只能进行相关性研究来评估血流动力学变化，同时我们应该行进一步大样本研究来证明黄金标准值，比如动脉瘤的大小、尺度、形态，还有其他影响血流动力学因素（血液停留时间）、重叠支架等情况。有相关研究指出：在平均脑血管造影随访约21个月时，81％的血管造影显示超过90％的动脉瘤闭塞，只有19例（8.3％）需要再治疗。{31}
缺血性卒中：作为动脉瘤栓塞的并发症中，缺血性事件也是严峻的。通常我们认为支架展开不良是造成血栓栓塞事件的根本原因。有文献指出，LVIS支架时常发生打开不良事件，也是放置LVIS支架时出现缺血性卒中的常见原因{20}。以前的研究表明，不充分的抗血小板药物的使用是血栓形成和栓塞并发症的相关因素。我们建议，除了术前使用双抗治疗外，在血管内质量术前推荐进行常规血小板检查。另一项研究表明，LVIS支架的支架内狭窄风险远远高于Enterprise支架。但是他们还表示，使用LVIS（7.5％，4/55）的手术相关血栓栓塞的总体风险与其他支架比相差不多{21}。同时，M?hlenbruch{22}等在植入LVIS支架后观察到9％（2/22）患有TIA的患者，可能是因为LVIS支架的高金属覆盖率导致的载瘤动脉及分支痉挛。对于最近的研究中，有研究中心{23}随访了30例LVIS支架植入的患者，脑血管造影提示未见血管分支血栓形成，这表明LVIS支架独特网孔设计既起到了血流导向装置的作用，又起到了高金属覆盖的支架作用。几项报道称，与LVIS支架相比，Enterprise支架倾向于引起弯曲血管的错位和扭曲，并且该错位可能引起血栓栓塞并发症，同时，在布置Enterprise支架前，一般我们不将急性弯曲的血管作为放置对象，如颈内动脉虹吸段{29}{30}{31}。而对于Neuroform支架来说，相关文献报道也有类似的并发症：Fiorella等{32}报道支架内狭窄狭窄发生率为5.8％。而他们研究的结果显示支架内狭窄发生率为1.3％，且无症状。我们对这种支架置入后狭窄的解释可能是动脉支架引起而不是动脉粥样硬化。另一项研究报道了Neuroform支架辅助栓塞后，延迟性血栓栓塞事件发生率为4.6％至8.8％{33}。然而，我们还可以认为，支架植入术后停用抗血小板药物可能是造成支架术后延迟性血栓栓塞并发症的重要因素。然而有文章指出，Solitaire支架的血栓形成性很低，只允许使用肝素化和阿司匹林诱导，而不服用氯吡格雷。这被认为是治疗破裂的动脉瘤患者的主要优点{36}。
小结：对于颅内宽颈动脉瘤的治疗，重要的是提高栓塞率，尤其是瘤颈的栓塞率。常用方法有双导管技术、球囊辅助、支架辅助等技术。我们先比较其他支架的放置情况，有相关文献报道了Solitaire支架的相关并发症的发生率：与其他中心应用Solitaire系列相比，该中心整体围手术期并发症发生率较高（12.5％），但是没有手术相关的永久的并发症{34}{35}。还有研究者讨论了Enterprise和Neuroform相关并发症，他们发现，总体而言，血栓栓塞事件发生在6.4％的动脉瘤，颅内出血（ICH）为2.6％，永久性疾病率为3.9％，死亡率为2.3％。在53％和69％的患者中观察到100％血管造影闭塞{37}。我们还知道，经过弹簧圈辅助支架治疗动脉瘤时，可能即刻栓塞率较低，但是有文献报道，经过支架辅助栓塞的动脉瘤中，可实现进行性栓塞{26}.而且其作者还指出在瘤颈不大于5.5mm时更容易实现进行性栓塞。我们认为是支架覆盖了动脉瘤瘤颈，这使得进入动脉瘤的血液减少并形成血栓，生物作用、内膜生长和支架段内皮细胞化，也被认为是进行性闭塞的机制。Izar{27}等报道，36％的动脉瘤显示进行性闭塞，完全闭塞率从支架辅助栓塞19个月时的37％增加到49％。Santillan{28}等人还报道了6个月随访期间完全闭塞率从42％提高到60％。使用LVIS支架时，我们的经验是推送支架超过瘤颈6~7mm，可以在此处采取“灯笼模式”推送支架，这样可以增加对瘤颈的覆盖率。同时对术中、术后的并发症分析，我们认为大型、不规则的动脉瘤，是手术相关并发症的独立因素；但LVIS支架为术者提供了良好的可见性，包括近端、远端，均有可透视的标记点，支架内包含两个不透射线的螺旋标记，能确保在放射状态下透视其全长，使其可视化。此外，若术中支架释放不理想，术者可缓慢回收支架，可回收长度达80%，方便术者充分释放、调整支架，在治疗大型、宽颈、复杂动脉瘤的发展中，起到了重要作用。笔者分析了LVIS支架可能发生并发症的原因：1.支架在载瘤动脉中未完全打开，导致血流动力学改变；2、术中支架未完全打开，支架与血管内膜未完全贴敷，可能导致弹簧圈逃逸脱出、血栓形成等。有相关文献报道，LVIS支架术中的不完全打开率为9%{25}，但可通过支架的回收再释放、支架导管的“摩擦”，或在支架未打开出行球囊扩张来实现支架的完全打开及充分贴壁。临床LVIS支架展开不良多见于颈内动脉虹吸段，而展开不良会导致血栓形成或术后血管狭窄，所以笔者认为LVIS支架尽可能用于血管条件好、平直、支架导管稳定性好的情况，必要时可使用支撑导管辅助。尽管很多文献报道LVIS支架在临床上取得了良好的效果，包括复发和出血率，但仍需要大量样本评估及长期随访观察。
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