李云启（山东省寿光市中医医院MRI室山东寿光262700）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0018-02
真菌性鼻旁窦炎相对少见，主要由曲霉菌感染引起，其次为毛霉菌，其它少见的还有念珠菌、孢子菌、隐球菌和放线菌等。影像学检查可以显示真菌性鼻旁窦炎的病变形态特点，了解病变的部位、范围和并发症。笔者收集本院2001年3月—2009年6月期间经手术或临床证实的真菌性鼻旁窦炎32例，并对其X光片、CT、MRI的影像学特点进行了分析。
1资料与方法
本组共32例患者，其中男14例，女18例。年龄29-63岁，平均41岁。X光片摄副鼻窦瓦氏位；CT为德国西门子公司生产的SOMATOMEmotion6螺旋CT扫描机，层厚4mm，层间距4mm，采用冠状位扫描；MRI使用德国西门子公司生产的MAGNETOMC0.35T磁共振成像系统，层厚4mm，层间距1mm，T1WI、T2WI横轴位和冠状位成像。
2结果
非侵袭性真菌性鼻旁窦炎30例，其中累及上颌窦28例，蝶窦9例，筛窦7例，额窦1例。X光片示鼻旁窦内密度增高29例，骨性窦壁增厚、硬化3例；CT示鼻旁窦内软组织密度填充32例，呈不规则息肉状2例，病灶内散在点片状或砂粒状钙化27例，窦壁增厚、硬化11例，CT增强扫描病灶边缘强化23例，不均质强化6例，无明显强化1例；MRI示T1WI呈低信号28例，等信号2例，T2WI呈低信号27例，病灶边缘T1WI呈低信号、T2WI呈高信号23例，MRI增强扫描病灶边缘强化24例，不均质强化5例，无明显强化1例。
侵袭性真菌性鼻旁窦炎2例，均位于上颌窦，X光片示鼻旁窦内密度增高2例，骨性窦壁模糊1例；CT示鼻旁窦内软组织密度填充2例，骨性窦壁破坏2例，眶内软组织肿胀，密度增高，眼球突出1例；MRI示鼻旁窦内病灶T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号2例，眶内软组织肿胀，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，眼球突出1例。
3讨论
真菌性鼻旁窦炎在鼻腔和鼻旁窦内可致病的真菌有多种，以曲霉菌最为常见，少数可为毛霉菌等。曲菌病大多属非侵袭性，发生于一般尚健康或有过敏体质者。临床表现常似一般鼻旁窦炎症，但可有涕中带血，鼻分泌物中有小痂结，近年来报道的病例以温湿地区为多。少数曲霉菌具有侵袭性或呈爆发型发作，多发生于机体免疫功能受损或低下者；病变发展快，常向眼眶或颅内扩展，有骨质破坏，可似恶性病变。毛霉菌病大多发生于免疫功能不良者，可见于糖尿病、白血病和淋巴瘤等长期应用化疗、激素和抗生素的患者；以起病急，破坏力强，鼻腔和鼻旁窦为好发部位，多向面深部、眼眶和颅内扩展，可出现诸多并发症。
真菌病的基本病变为粘膜炎症后形成肉芽肿，毛霉菌等致动脉内膜炎和血管周围炎，血管栓塞可导致组织坏死和骨质破坏。真菌病可发生于鼻腔和任何鼻旁窦，多为单侧，以上颌窦最为常见，筛窦、蝶窦和额窦病变易招致眼眶和颅内侵犯，偶有与呼吸道、口腔、咽部等真菌病变伴发。
普通X线片可以显示鼻旁窦内的病变，骨性窦壁的增生、硬化和骨质破坏也可以显示，但缺乏特异性征象，与普通炎症及肿瘤病变鉴别有较大难度。
CT可较好显示真菌性鼻旁窦炎的某些形态特点，了解病变侵犯部位、范围和并发症。在CT上表现为鼻腔和鼻旁窦内软组织呈结节状或息肉样不规则增生，病变密度多较高或欠均质，可为造影剂部分增强。窦内无或有少量积液，有的病变组织可充满窦腔，病变周围有较低密度水肿带。曲霉菌的增生软组织内半数以上可见点状或斑块状高密度钙化，有的也可呈线隔状密度增高，系真菌菌丝坏死区钙盐和铁等结合产物，这一特点常为支持本病诊断并与一般炎症鉴别的要点。很多屡发或偶发涕中带少量血丝的鼻旁窦炎者，就是由上述特点获得诊断的。
曲菌所致鼻旁窦病变常限于单侧上颌窦或蝶窦，可引起窦壁骨质硬化，少有骨质破坏。侵袭型病变可有骨质破坏，多呈斑点状而非大片破坏，有的骨质侵蚀可为多中心或多个鼻旁窦侵犯，可倾向真菌病诊断而与恶性肿瘤鉴别。
侵袭型病变常向鼻旁窦周围结构蔓延，可出现邻近眼眶、颌面深部结构（颞下窝、翼腭窝和鼻咽颅底等）的软组织密度增高，增强扫描可更清楚，有的也可形成脓肿和坏死低密度病灶。颅内侵犯可为炎症增生病变和脑血管阻塞所致缺血或出血的混合性改变，也可出现低密度脓肿，其周围有不同程度增强及轻度水肿带。
MRI能清楚显示真菌性鼻旁窦炎的病灶形态、部位和范围，对病变周围组织结构的侵犯也显示清楚，并且MRI可以进行任意方位扫描，便于多方位观察病灶。真菌性鼻旁窦炎T1WI呈低或等信号，T2WI呈极低信号，出现这种MRI表现的原因是真菌菌丝中含钙盐、铁和镁等重金属所致。这也是真菌性鼻旁窦炎的特征性的影像学征象。增强扫描病灶一般无强化，其周围多伴有炎症，表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边缘明显强化。
侵袭型鼻旁窦炎向周围侵犯邻近眼眶、颞下窝、翼腭窝和鼻咽颅底等结构时，由于MRI可以多方位扫描，因此MRI可以更清楚的显示病变的侵犯范围。
普通X线片、CT和MRI对真菌性鼻旁窦炎诊断的对比分析：
鼻腔和鼻旁窦腔隙内气体与软组织有一定对比，与骨密度差别较为明显，这是X线平片显示病变的基础，故传统X线检查至今仍是鼻和鼻旁窦病变的简便方法。普通平片投照需要一定的位和角度，以着重显示某部分结构，单一位置均不能将所有结构显示清晰。检查鼻旁窦一般应以23°鼻颌位和37°顶颌位为基础，必要时加用侧位、颅底位片等组合检查，才能较全面观察和提高诊断率。但是这些普通X线检查对软组织密度分辨较差，检查效果受投照技巧影像较大，应用投照位置不足也可限制诊断。据报道，X线平片对于真菌性鼻旁窦炎的诊断准确率较低，大多为诊断不足，少数为过度诊断，尤以筛窦、蝶窦和翼腭窝等处病变显示较差，对鼻旁窦周围的眼眶、颅底和颌面深部软组织不能显示为其主要缺点。总之，普通X线检查对骨性结构显示不够细致，对软组织显示分辨欠清楚，又可受检查投照不全和认识经验的影响，故对真菌性鼻旁窦炎的诊断和鉴别诊断多较粗浅，易致漏诊。
CT可直接显示骨性结构和窦腔内外的软组织，其密度分辨率和空间分辨率均远胜于传统的X线检查。能发现病变内较细小的钙化，有助于真菌性鼻旁窦炎和一般炎症的区别；通过增强扫描前后病变软组织的密度变化可估计病变血供丰富程度，根据病变的增强程度，可较好区别肿瘤和炎症侵犯范围。CT可显示病变的形态和内部某些特点以及骨质改变，能较好反映病变的大体形态，有助于区别炎症和肿瘤。CT图像直观清晰，可显示细小病变，可较早发现真菌性鼻旁窦炎，显示侵袭性鼻旁窦炎的侵犯范围，特别是对眼眶、翼腭窝、颅底和颌面深部结构侵犯的了解。故此，CT对真菌性鼻旁窦炎的检查能清楚显示病变范围、形态和特点，且精确可靠，使定位诊断和定性诊断率明显提高，成为广泛应用的主要检查方法。
MRI对软组织的组成和成分特性的区别较CT为敏感，这是主要优点。对真菌性鼻旁窦炎、普通鼻旁窦炎和肿瘤的病变范围、形态显示清楚，一般鼻旁窦炎基于炎症组织内含水分较多，肿瘤由大量细胞组成，两者在MRI图像上信号强度有所差别。通常炎症组织在T1加权像为低信号，T2加权像为高信号；而肿瘤组织在T1加权像呈等信号，T2加权像呈中等信号。而真菌菌丝中含钙盐、铁和镁等重金属，所以真菌性鼻旁窦炎病灶T2WI呈极低信号。并且MRI可以进行任意方位扫描，便于多方位观察病灶，对病变形态和侵犯范围反映较为全面。MRI图像上致密骨不产生信号，能较CT更好显示骨周围软组织结构。但MRI对骨结构显示不如CT清楚。
综上所述，CT和MRI可清楚显示真菌性鼻旁窦炎的病变形态特点，并且可以了解病变的部位、范围、成分及并发症，为临床诊断和治疗提供依据。