李娜
（上海交通大学附属第六人民医院上海200233）
【关键词】老年人静脉留置针留置时间影响因素进展
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0016-02
静脉留置针又称套管针[1]，用先进的医用高等硅胶材料制成，因操作简单、导管柔软等特点，在我国各大医院临床护理工作中被广泛应用，成为临床治疗、急救用药的重要途径。老年人疾病病程长、并发症多[2]、治疗过程漫长，而血管随年龄增大也变硬变脆且弹性变差，导致穿刺困难或穿刺次数增加。静脉留置针由于具有保留的特点，可同时开通多条静脉通路，减少了老年人再次穿刺的痛苦，也为病情突发的抢救工作打下基础。不少学者对老年人静脉留置针留置时间及影响因素进行了大量探讨和研究。本文对此进行综合描述如下。
1对静脉留置针留置时间的探讨[3]
关于静脉留置针留置时间一直存在争议，国内相关文献报道不一，BD公司推荐的留置天数为3-5天。若留置时间太长，增加了静脉炎的发生率；留置时间太短，丧失留置针本身所具有的保留特点，再次穿刺留置也增加了老年人的痛苦和经济负担。金小燕，赵斐[4]用细菌学方法来分析浅静脉针留置时间，结果显示，留置时间在7天之内相对安全，细菌仅为单一的表皮葡萄球菌，此菌是皮肤的常居菌；9天则不可取，因为时间越长，细菌的滋生越厉害，静脉炎发生率越大。也有人[5]对兔耳缘静脉做了实验性研究，对于输入刺激性小、留置部位局部无肿胀和静脉炎表现，静脉留置时间不应该限制在3-5天，可适当延长至7-9天。但对刺激性药物的使用，应注意密切观察局部反应，严格控制留置时间。
2老年静脉留置针留置时间的影响因素及对策
2.1血管与穿刺部位的选择
老年人血管管壁厚、弹性差、脆性大，对损伤性的抵抗能力有所下降，穿刺时更应该注重部位及血管的选择。为了保护和合理使用静脉，常规是从远心端开始，选择相对较粗、弹性较好、无静脉瓣、避开关节，容易固定、走行较直，局部皮肤无炎症、无瘢痕的部位。有研究表明，上肢前臂浅静脉，手背静脉为较理想的穿刺部位[6]。下肢静脉因为有静脉瓣，容易引起血栓，尽量不作为输液的部位，若在无别的静脉选择的情况下选择下肢静脉，需要将下肢抬高20-30度，以促进血液循环。有人[7-8]对前臂静脉，肘正中静脉、手背静脉的留置时间进行了比较，调查研究结果显示，前臂静脉的留置时间最长，手背静脉和肘正中静脉相对较短，原因是手背部活动度多、肘正中静脉位于肘关节处。前臂静脉对老年人而言活动更加方便舒适，增加了老年人的满意度。
2.2留置针型号
临床现在使用较多的是美国BD公司生产的Y型静脉留置针和德国贝朗公司生产的直型静脉留置针(安全型)。操作时确保留置针的包装完好无损，在保质期内，打开包装后检查外套管与针芯无粘连，推拉良好，方可使用。在选择使用留置针型号时，需根据老年人的治疗需要和实际情况来定。若是一般的基础补液可选择最小型号的留置针，因为小型号的留置针进入血管后漂浮在血管内，大大减少了对血管内壁的摩擦，降低了静脉炎的发生，使留置时间延长[9]。而若是进手术室的老年人，应该选择大型号的留置针，为术中失血过多而需要及时输血做准备。文薇[10]等在选择性使用留置针在老年外科病房中的应用调查中，根据血管情况选择留置针类型进行比较，研究结果显示，血管粗直、弹性好、皮肤较松弛的老年人使用直型静脉留置针；血管弹性差、皮肤紧绷的老年人使用Y型静脉留置针，均可提高穿刺成功率，延长静脉留置时间。直型留置针的操作过程较Y型留置针复杂，需穿刺成功后用V型手法阻断血流，完成肝素帽的安装，动作稍不熟练就会导致血液外流造成血液污染使病人不适，还会增加护士发生职业暴露的危险，所以护士还要根据个人使用习惯决定留置针的型号。
2.3穿刺方法
临床常采用15-30度的进针角度进针，见到回血再放低角度。熟练的操作技术和操作方法可提高穿刺成功率。有人对静脉留置针穿刺方法的改进的结果中得出，对于较细且塌陷的静脉，穿刺时的角度小于常规（10-15度)，先松止血带再拔除针芯，可有效提高穿刺成功率，延长留置时间。关小宏，李宝军等在对改进静脉留置针穿刺方法应用于老年患者的效果观察中对静脉输液常规常穿刺后外套管与针芯一起送入血管至留置针根的方穿刺方法确保了穿刺的成功率。但老年人的血管脆性大，这样的穿刺方法过于强硬，容易穿破血管，所以不适用。周春联[11]等在对300例静脉留置针留置深度比较效果分析中发现，静脉留置针全部进入血管后再将留置针后退1-2mm露于血管外留置时间长于静脉留置针全部进入血管的留置时间。若是软管留于静脉的长度过短，在患者活动度较大的情况下，导致输注液体从穿刺点溢出，引起静脉炎或是软管容易脱出，缩短了留置时间。也有人对垂直进针快速静脉留置针穿刺方法进行探讨，即静脉留置针在选定好穿刺血管的上方与皮肤呈90度进皮，再呈45度对准血管穿刺，见回血再降低角度进针，完成送管退针芯和固定动作，之后将患者的疼痛反应和穿刺成功率进行比较，垂直进针法可以减轻老年人对疼痛的敏感度并提高穿刺成功率。
2.4固定方法
常规的固定方法是穿刺成功后，3M透明敷料和胶布固定，告知老年人穿刺部位在卧床或站立时正确的摆放位置，留置期间适当限制肢体的活动度。但大部分老年人自控力较差，若是在意识不清或躁动的情况下固定不妥，会造成针头滑出或意外拔针，因此需采取必要的防护措施。敬碧珍[12]等人用“四贴固定法”对140例患者进行比较，方法:输液贴一贴固定Y型针座→无菌透明敷贴将针座与穿刺中心全部敷盖无张力固定→留置针尾端与血管平行，输液贴一贴将肝素帽固定于无菌透明敷贴上缘0.5-1cm→写有穿刺日期及时间的记录贴将延长管贴于无菌透明敷贴上。此法增加了静脉留置针的多重固定，有利于延长留置时间。陈秀芳等对160例使用静脉留置针的老年人在常规固定方法的基础上使用弹力绷带固定，将弹力绷带的宽度超出留置针上下两端5cm，圈数5-8圈，松紧适宜，结果大大降低了针头滑山和意外拔针的情况，保证了留置针的留置时间，相对于“四贴固定法”更牢靠。
2.5封管技术
2.5.1封管液种类目前临床常用的封管液有0.9%生理盐水和肝素稀释溶液，两种封管液均采用脉冲式封管方法进行比较，其堵管率和留置时间无明显差异。肝素作为一种抗凝剂，在体内外可延缓或阻止血液凝固，被常用于静脉留置针封管，但有肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、严重高血压病人禁用。老年人长期使用肝素还容易产生骨质疏松和自发性骨折。采用生理盐水封管，一是不用配置可直接抽吸，减少了感染的机会；二是适用于任何病人，安全可靠。
2.5.2封管方法朱云徽[13]对脉冲式封管(推一下停一下)与普通式封管进行比较，结果显示脉冲式封管利于冲尽导管内的残留药物，减少了药物在局部血管的滞留时间，使堵管发生率远小于普通式封管，从而延长了静脉置管的留置时间。在相同速度、相同时间使用相同封管液的情况下，使用不同型号的注射器对留置时间也有一定影响，20ml>10ml>5ml。若超过12小时没有静脉输液时应该给与正压封管一次，可降低堵管率。
2.6其他因素
2.6.1护理因素置管后护理不当，也会影响静脉留置针的留置时间，如:透明贴膜黏贴不牢时未及时更换，补液结束未及时正压封管，对昏迷或是躁动的病人看护不力造成导管脱出。护理人员应该提高巡视的质量，做好家属和病人的健康宣教。
2.6.2不同药物输注高渗液或刺激性化疗药物会使静脉炎程度加重并缩短留置时间。拜阿斯匹林具有抗血小板凝集的作用，临床常作为心脑血管疾病的预防用药，有研究表明，老年人长期服用小剂量的拜阿斯匹林可延长静脉留置针的留置时间[14]。
3小结
老年静脉留置针的留置时间受很多方面的影响，护理人员应严格遵守无菌操作技术，根据病情，输液目的，药物的性质等进行综合分析。护理人员还应加强自己的护理操作技能，根据老年人的血管特点选择合适的穿刺部位及留置针型号，在穿刺时做到“轻稳准”保证穿刺的成功率。固定方法舒适、牢靠，防止因固定不当而导致留置针的滑脱，造成再次穿刺给老年人带来的痛苦。采用正压封管方法，根据病情及用药情况选择合适的封管液，降低堵管率的发生。加强留置针留置期间对老年人的护理和健康宣教，使静脉留置针最大限度的发挥其优点，提高病人的满意率，提高护理工作效率和质量。
参考文献
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