论文摘要
背景宫内节育器（IUD）作为一种安全、有效、长效、可逆的避孕措施在我国得到广泛使用，但其引起子宫异常出血的副作用至今仍未妥善解决，成为影响其续用率的主要原因。置器后异常出血主要表现为月经量过多、经期延长及点滴出血等。国内外研究表明IUD引起的子宫异常出血由多种因素所致，其中包括子宫内膜前列腺素合成异常、纤溶活性增加、局部炎症反应增加等，但这不能圆满解释抗前列腺素、抗纤溶及抗炎药物并非对所有病例都有效。子宫内膜存在周期性生长和脱落，同时伴随由多种血管生长因子调节的周期性血管生长。往有研究显示放置IUD有异常出血者子宫内膜血管结构异常，表现为表浅螺旋动脉扩张伴螺旋动脉管壁和内皮细胞变性、血管内皮生长因子（VEGF）表达增加及微血管密度增加等。由此我们推测IUD引起的子宫不规则出血可能与各种生长因子表达异常引起的血管结构和功能失常有关。促血管生成素（angiopoietin，Ang）是近年来发现的血管生长因子，在人主要存在Ang-1和Ang-2两种亚型，二者均参与调节血管生成和炎症中的血管稳定，在胚胎及成人生理和病理性血管生成中发挥重要作用。Ang-1通过与内皮细胞特异性酪氨酸酶受体（Tie-2）结合而诱导后者自身磷酸化，随后促进新生血管周围支持细胞的聚集，降低血管通透性，从而促使新生血管稳定性增加。此外，Ang-1还有促进炎症中的血管稳定及抑制内皮细胞凋亡的作用。Ang-2竞争性地与Tie-2结合但不引起其磷酸化，从而阻断Ang-1的作用，使血管周围基质细胞降解，稳定性下降，在VEGF等存在时促进新生血管出芽，反之则导致血管退化。Ang-2还参与炎症反应的诱导。Ang-1和Ang-2在人子宫内膜均有表达。Ang-1的表达呈孕激素依赖性，在分泌期子宫内膜表达增加。月经过多者子宫内膜Ang-1表达下降。Ang-2的表达随月经周期变化不明显，但体外实验中缺氧、炎性因子等能上调Ang-2在人子宫内膜内皮细胞的表达。这说明Ang-1和Ang-2可能参与了生理和病理性的子宫内膜血管生成。本研究收集放置IUD后有异常出血者为研究对象并检测子宫内膜Ang-1、Ang-2、Tie-2在mRNA水平及Ang-1、Ang-2在蛋白水平的表达变化，旨在从血管生成方面探讨IUD出血副反应的发生机制，为治疗放置宫内节育器后异常出血提供新思路。材料与方法资料来源：2006．3～2007．3在浙江大学医学院附属妇产科医院门诊就诊妇女，病例组满足下列条件：①年龄在25～45岁；②连续3个月未用过甾体激素类药物；③放置IUD前月经规律，经量正常，放置后经量明显增加或经期延长（＞8d）；④B超排除子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等引起的月经过多；⑤放置年限0.5～10年；⑥无肝病、血液系统疾病史；⑦排除放置左炔诺孕酮宫内缓释系统和含消炎痛IUD。病例组共33例，其中增生期23例，分泌期10例。对照组为正常子宫内膜28例，其中增生期12例，分泌期16例。各组在年龄、取内膜时间等方面具有可比性。所取组织分为两份，一份放入液氮中速冻，另一份放入10％中性甲醛固定。应用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测Ang-1、Ang-2及Tie-2 mRNA表达，并用免疫组化检测Ang-1和Ang-2蛋白质的表达。利用H-Score法对Ang-1和Ang-2的染色进行半定量。对Ang-1、Ang-2、Tie-2 mRNA相对光密度和Ang-1和Ang-2 H-Score积分行独立样本t检验及非参数检验。结果1、各组Ang-1、Ang-2及Tie-2 mRNA的表达改变在人子宫内膜可检测到Ang-1、Ang-2和Tie-2 mRNA的表达。置IUD组子宫内膜增生期和分泌期Ang-1表达均下降（p＜0.05）。置IUD组分泌期Tie-2的表达以及Ang-1／Ang-2比例较正常分泌期也有明显下降（p＜0.05）。2、Ang-1在子宫内膜的表达Ang-1主要表达于子宫内膜腺上皮、腔上皮及血管内皮细胞，在基质细胞表达较弱。分泌期子宫内膜Ang-1表达增加，在螺旋动脉周围蜕膜化的基质细胞尤其增强。放置IUD有出血者可见部分螺旋动脉扩张和血管内皮细胞缺如。Ang-1在各组H-Score积分提示，正常子宫内膜分泌期Ang-1表达增加（p＜0.001）。置IUD组增生期子宫内膜Ang-1在腺体和间质表达及二者加和均下降（p＜0.001）；置IUD组分泌期子宫内膜Ang-1表达在腺体下降（p＜0.01）。3、Ang-2在子宫内膜的表达Ang-2主要表达于子宫内膜腺上皮、腔上皮和血管内皮细胞，在基质细胞表达较Ang-1更弱。Ang-2表达在正常分泌期子宫内膜腺体比增生期降低（p＜0.05）；Ang-2在置IUD组分泌期腺体比正常分泌期增加（p＜0.05）。结论1．Ang-1蛋白及Tie-2 mRNA在正常子宫内膜分泌期比增生期表达增加，Ang-2蛋白在正常分泌期比增生期表达下降，这可能促进了分泌期血管的稳定。2．放置IUD有异常出血者子宫内膜Ang-1 mRNA和蛋白、Tie-2 mRNA表达下降，伴有Ang-2蛋白表达增加，这可能通过影响血管功能而参与了IUD的出血副反应。