海颖郭潇繁
(辽宁省抚顺市中医院外科辽宁抚顺113008）
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0112-01
【摘要】开放性心脏外伤是临床中极为凶险的疾病，死亡率高。本文总结9例心脏外伤病例，提出在心脏外伤救治过程中，快速、准确的诊断及果断的手术治疗，为救治心脏外伤的最重要环节。依据病人受伤部位，循环指标的改变，一俟怀疑心脏外伤，即应果断实施手术，不可因为繁杂检查而延误手术抢救时机。如病情允许进行检查，进行简便、有效、迅速有明确目的的检查，且在检查中随时做好胸部手术准备。心脏外伤的救治在术中、术后的动态心电监测，连续的心肌酶谱检查及动态连续的超声及X线检查为最常用、最有效的监护措施，可为心脏外伤的救治提供可靠的动态数据，为临床用药和预测愈后提供可靠的依据，心肌的保护是心脏外伤手术后需要首先重视的问题，应在实验室检查的数据、心电监测及动态超声、X线检查的基础上合理用药，注意保护全身其它各主要脏器功能，慎用强心药物。
开放性心脏外伤是临床中极为凶险的病例，其致伤现场死亡率达80%，能送到医院救治者其死亡率亦高达50%，因此，积极而正确的救治开放性心脏外伤，提高心脏外伤病人的治愈率既成为胸心创伤外科的重要课题。我院自1994年10月—2006年4月共收治开放性心脏外伤病人9例，除1名术中死亡外，其余8例救治成功。现总结本组病例，讨论开放性心脏外伤的救治。
一临床资料
1、本组病例男性8例，女性1例，致病原因均为锐器刺伤，年龄最小16岁，最大51岁。
2、伤至接受手术救治时间最短者35分钟，最长者120分钟。
3、生命指标：入院时全组病人均呈休克状态，血压最高者为80/50mmHg，其中3例血压为零，平均血压为50/20mmHg，心率为115—170次/分，平均134次/分。
4、术中探查所见：左心室前壁贯通伤3例，右心室前壁2例，右心室侧壁1例，左心耳贯通伤1例，左心房贯通伤2例，失血量最少者850毫升，最多者2400毫升，平均失血量1410毫升。术中输血平均为1350毫升，全部心脏外伤手术术式均行心脏修补术，除1人合并腹腔脏器损伤，术中死亡外，8例病人救治成功，痊愈出院。
二讨论
开放性心脏外伤是胸外伤病人中极为凶险的急症，死亡率高。因此，及时准确的诊断、快速而必要的检查，争分夺秒的手术以及完善的术后心脏保护既成为救治开放性心脏外伤的关键。
1、快速、准确的诊断及果断的手术治疗。这一措施是为救治开放性心脏外伤的首要环节。心脏外伤病人均表现为以循环功能紊乱，衰竭为主要表现的病症。本组病例均有不同程度的休克表现，平均血压50/20mmHg，3例血压为零，平均心率为134次/分，3例病人有奇脉证。全组病人外伤伤口均在胸前壁。即应免除其它繁杂检查，即刻手术治疗。如病人病情允许进行检查，应以心脏超声检查，胸部透视、多轴观察病人的心脏形态及运动状态。亦可行心包穿刺检查，如心包穿刺为阳性结果，亦应立即手术，剖胸探查。
2、心脏的动态监测。心脏外伤病人均表现为低血容量性休克，心灌注不足，加之术后心脏的修补缝合、心腔容积的改变及瓣膜腱索的牵拉，使之表现为伤后、术中术后一定程度的心肌损害和心脏功能不全。动态监测心肌损害的程度，归转及其功能状态，对病人的愈后尤为重要。我们对于心脏的动态监测主要依据心脏超声动态检查。动态连续的X线检查和心肌酶谱的连续测定。
动态心脏超声、X线检查及心肌酶谱和动态心电图检查，可反映出受创伤及术后心脏的形态，运动及心内结构，亦可反映出心脏的供血状态，心脏的收缩强度及有无异位心律。心肌酶谱的连续测定可反映出心肌损害的程度及其归转。这些监测措施在基层医院也可进行。依据上述监测的指标，可给予病人相应的治疗，有效地为保护心肌提供了可靠的依据。
3、心肌保护。心脏外伤手术后最重要的问题是心肌保护。
由于休克期的心肌缺血及手术中操作的创伤，均可对心肌造成不同程度的损害，这些损害可能在手术5日内突出表现出来，表现为心脏功能紊乱、衰竭、心肌损害加重，心肌酶谱进行行增高。故必须在严密监护下尽早采取一切保护心肌的措施，如吸氧、维持水、电解质平衡，应用细胞活化剂，全身抗感染，保护其它脏器功能等。
值得强调的是，在手术扩容纠正低血容量时，应注意输液总量和输液速率，一般在休克纠正后，仅给予生理需要量即可，避免加重心脏负荷，术后10日内应用强心药物亦应十分慎重。[1]
三小结
开放性心脏外伤是临床中极为凶险的病例，死亡率高。在救治过程中，快速、准确的诊断及果断的手术治疗为救治开放性心脏外伤的最重要环节。依据病人受伤部位，循环指标的改变，一俟怀疑心脏外伤，即应果断实施手术，切不可因行繁杂的临床检查而贻误手术时机。如病情允许进行检查，则应进行简便、有效、有明确救治目的的检查。且在检查中随时做好剖胸手术准备。心脏外伤的救治，在术中、术后的动态心电监测、连续的心肌酶谱测定及连续动态的心脏超声检查、X线检查为最常用，最为有效的监测措施，可为心脏外伤术后需要重视的问题，应在实验室检查的数据、心电监测、超声检查及X线检查基础上合理用药，注意保护全身其它各主要脏器的功能，慎用强心药物。
参考文献
[1]刘容宝国际心胸外科实践上海科技出版社1988—135，