包小华周方正（湖北省随州市中心医院441300）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0263-01
我院于2010年8月～2011年6月共对36例病因不明的胸腔积液住院患者行胸膜活检，对大部分胸腔液患者能明确病因诊断，有重要意义。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料36例中男26例，女10例。年龄22～92岁，平均58.33岁，其中年龄60岁18例（48.6%）。主要症状为发热（24例），胸痛（16例），胸闷、气急（26例），纳差（22例），咳嗽（21例），盗汗（16例），咯血（3例）。入院后均经胸取胸水作常规、生化、细胞学及细菌学检查，在未得到明确诊断后行胸膜活检。
1.2胸膜活检针采用第三军医大学西南医院呼吸内科所制改良式Abrams针。
1.3方法活检前作血常规和出凝血检查，并采用B型超声定位。选定穿刺点后有2%多利卡因局部麻醉，行胸腔穿剌可抽出坦积液后，再换用胸膜活检针的套管针套管针套上针芯在肋骨上缘进入胸腔后拔出针芯见有液体流出时，将切割针插入套管（切割端距离套管针上的节割凹槽约0.5～1.0cm），与胸壁成32°角向外拉装有切割针的套管针，当套管针上的切割凹槽钩住胸膜组织时，用力向套管针内压下切割针，使胸膜被切到套管针针内前端，然后将套管针连同切割一齐轻微旋转以切断胸膜组织。然后如此反复，一般选择在3、6、9.点63个方向钩取壁层胸膜3块，将套管针连同切割针一齐缓慢向后退，拉出胸壁，用针芯慢慢将取出胸膜组织置于10%甲醛溶液固定持立即送检。
2结果
病理活检结果如下：胸膜结核14例（37.8%）；肿瘤6例（18.9%），其中腺癌2例，鳞癌1例，不明部位的转移癌4例；慢性炎症等非特异性改变4例（10.8%）；活检失败，未得到胸膜组织，病理报告为骨骼肌组织和纤维脂肪组织7例（18.9%），总取材成功30例（81.1%）。上述资料说明本组胸腔积液患者胸膜活检的确诊率为67.36%（25/37）。胸膜活检并发症共2例（8.1%）。其中2例为少量气胸（肺组织压缩＜30%），未作特殊处理，密切观察后吸收好转。一例胸液外漏，局部加压包扎后完全吸收。
3讨论
通过胸水的常规及生化检查，对渗出液与漏出液与漏液基本可作出初步的鉴别诊断但对于主要由结核和肿瘤引起的渗出胸腔积液，虽然有许多生化指标有助于鉴别中，但由于这些指标受影响的因素较多，有些敏感性或特异性较低，故多仅作参考。而胸膜活检对两种疾病有确诊价值，其他原因引起的胸腔积液也可应用此濡协助诊断。胸膜活检病理组织学检查的优点为可确定肿瘤细胞的类型而胸腔积液细腻学检查见的是游离细胞，常难以确定类型。
美国胸科学公建议：对于原因温服的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段。本组36例原因不明胸腔积液患者行胸膜活检后明确诊断为结核或肿瘤的有20例占56.8%。说明对于胸水常规、生化、细胞学及细菌检查后未能明确诊断的胸腔积液患者，胸膜活检在其胸腔积液的鉴别诊断中具有较高的应用价值。本组胸膜省厅检阳性率接近于国内文献报道。一般认为影响胸膜阳性率的有胸膜病变局限于胸膜某一部分或呈灶性分布；阻塞性炎症、淋巴引流受阻也起胸水；部分恶性肿瘤不直接累及胸膜；钩取组织过小盲目活检也是造成胸膜活检阳性率不高的原因。另外病理科医师的诊断水平也是影响率的因素之一。本文中有7例病理报告为骨骼肌组织和纤维脂肪组织，总结经验教训，胸壁较厚、肋间肌肉发达的患者，活检针进胸膜腔以后，外拉时于胸壁之间难以形成30°角，切割针未能勾住胸膜，而在拉出胸壁时勾住了骨骼肌组织和纤维脂肪组织。
总之。胸膜活检对原因不明的胸水是一种具有特异性的检查手段，文献指出胸水检查不能明确胸腔积液时，应选择胸膜活检，而不是盲目选择胸腔镜检查。
改良式Abrms针（不用行皮肤切口），具有操作简单，损伤小、并发病少、可重复操作等诸多优点，在胸膜腔积液和鉴别诊断中具有较高的应用价值，值得在临床推广使用。基层医院亦适宜推广使用。