【中图分类号】R529.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0108-02
【摘要】在正规抗痨的基础上，应用同一体位I期前后联合手术治疗破坏节段较长、单纯前路难以重建脊柱稳定性、同时能耐受这一手术的脊柱胸腰段结核具有可行性。该术式可避免术中因改变体位的二次消毒，缩短手术时间，避免二期手术，并可同时完成前、后路的重建和固定，获得良好的脊柱稳定性。
【关键词】脊柱结核化学治疗手术治疗植骨内固定
【Abstract】ThereisfeasibilitythattreatTuberculosisofvertebralthoracic-lumbarsegmentsbythefirststageanterior-posterioroperationinthesamepositionbasedonregulartuberculosistreatment,evenifwhosedestroyedsegmentsarequitelong,anditwashardtorebuildspinalstabilitybyanterior-operationmerely,aslongaswhocantoleratetheoperation.Thiswaycanavoidthesecondsterilizationforchangingbodyposition,shortenoperationtime,evadethesecondstageoperation,meanwhile,completeanterior-posteriorrebuildandfixation,getbetterspinalstability.
【Keywords】SpinaltuberculosisChemotherapyOperative-therapyBonegraftinternalFixation
脊柱结核是最常见的肺外结核。随着对脊柱结核认识的不断进步，在正规化疗的基础上积极的外科治疗不但可减少患者的卧床时间，缩短治疗周期，而且可有效降低致残率，提高患者的生活质量。这一观点已逐渐成为共识。脊柱内固定方法有多种选择，如前路局部病灶清除、植骨融合、内固定术；后路内固定治疗脊柱结核报道较多。我科根据患者的实际情况，有选择的采用同一体位下后路经椎弓根固定后，经侧前方病灶清除加自体髂骨植骨术或人工椎体植入术，取得了较好的疗效，现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料本组10例中，男8例，女2例，年龄23—48岁，平均31.2岁。病程4个月—2年，平均8.4个月。T11、123例，L1-L33例，L2、32例，T12L12例，经X片及CT检查发现均有较大脓肿及明显死骨，脓肿或死骨突入椎管,有两个椎体被明显破坏7例，三个椎体3例。术前后凸畸形（Cobb角）小于30°者4例，30°—60°者6例。术前依据ASIA神经功能分级标准：D级6例，E级4例。
1.2术前治疗四联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗痨治疗3—4周后，结核中毒症状减轻，Hb＞100g/L，ESR＜40mm/h时手术。所有患者均无开放性肺结核及急性粟立性肺结核。
1.3手术方法在C臂下操作。10例患者均行后路经椎弓根螺钉固定，一期侧前方病灶清除加自体髂骨植骨或人工椎体植入术。
气管插管全麻。取正中侧卧位，后正中切开，暴露手术椎的椎板、关节突及横突根部。采用White法定位椎弓根。放置椎弓根钉-棒系统。固定范围包括病椎、病椎上或下至少1个正常椎体。然后正向倾斜手术床30°行侧前方入路、脓肿引流、病灶清除及椎体侧方开槽、取自体髂骨植骨术或病椎切除、人工椎体植入术。
本组中，2例L2椎体破坏严重，CT见椎管内被结核性软组织占位，其中1例左大腿痛触觉减弱、1例右大腿前内侧疼痛、屈髋肌力Ⅲ级，均行L1、L3椎弓根钉-棒系统固定，L2椎体切除、置入人工椎体；另1例L2、L3破坏严重，但无椎管被侵犯，行L1、L3椎弓根钉-棒系统固定，在L1-L3间植入较长的髂骨条。上述3例在背侧内固定完成后，伤口用无菌纱布填塞及无菌薄膜覆盖；在侧前方人工椎体植入或植骨手术完成后调整后侧内固定。关闭伤口，两个伤口分别放置链霉素0.5g、异烟肼0.1g。
其余7例取自体骨，背侧内固定完成后伤口予以关闭。
两个伤口各放引流管一根，24-72小时后，每个伤口内引流量在24h内小于20ml即拔出。
2结果
2.1一般情况平均手术时间5.5小时，失血800ml；术中无大血管损伤；胸膜破损1例，术毕行胸腔闭式引流；全部患者伤口一期愈合；4周后腰围保护下行走，术后6—8周日常生活基本自理；随访6个月—18个月，平均12个月。影像学观察中未发现内固定器械松动、移位、断裂等情况发生。神经功能均恢复到E级。
2.2后凸畸形矫正情况术后X片示所有患者的后凸畸形均得到不同程度的矫正，平均矫正24.5°,末次随访时后凸角度平均丢失2.2°。
2.3植骨融合情况末次随访时，8例植入自体髂骨患者中，6例出现融合，末次随访时为术后至少9个月，X片或CT上表现为植骨块与椎体间有骨小梁连接。2例末次随访时为术后6个月患者，植骨块与椎体间未见有骨小梁连接，可能与随访时间短有关。1例人工椎体植入者，随访时间为术后6个月，人工椎体界面模糊;1例为术后8个月，界面出现融合。均未发现有后凸矫正丢失。
3讨论
3.1充分认识脊柱稳定性的临床意义临床研究显示，在严格化疗基础上，只有有效的稳定脊柱，脊柱结核才能得到有效控制并最终治愈。
内固定技术的应用是脊柱结核外科治疗的新发展，其目的是实现脊柱的即刻稳定，防止植骨块滑脱，促进局部病变静止和植骨融合，达到治愈的目的。并且内固定可有效矫正脊柱畸形（尤其是后凸畸形）；维持椎管的正常形态，有利于神经功能的恢复。但内固定的应用有其适应证，只有在脊柱结核病灶清除后，单纯依靠植骨不能有效维持脊柱稳定性，即使术后依靠卧床或支具固定也达不到局部稳定的要求时，才进行内固定。我们认为，脊柱结核内固定的适应证有：（1）病灶清除后对脊柱稳定性损害明显，需要植骨来修复骨缺损或恢复椎体间高度者；（2）畸形需要矫正者；（3）病变较重且位于脊柱活动度较大的节段。
3.2Ι期后路经椎弓根固定、侧前方病灶清除加植骨术的优点及其适应证Ι期后路经椎弓根固定、侧前方病灶清除加植骨术不但避免了内植物直接暴露于病灶中从而增加感染及骨不连的可能性等不足，而且有效的固定了前方椎体间的植骨块，同时清除了病灶、矫正了脊柱畸形，是目前较好的一种脊柱结核治疗方法。但有创伤大、出血相对较多、手术风险加大等不足。我们对脊柱结核继发脊柱不稳（机械性或神经性）合并以下情况进行该手术：（1）两个或两个以上椎体破坏严重，前路手术固定较困难甚至无法固定；（2）椎旁脓肿巨大，死骨较多，病灶清除后周围软组织条件不佳；（3）患者较年轻，内植物在体内需要留置相当长的时间，害怕内植物断裂、松动者。当然，该手术的另一必要条件是后节段必须有弹性。
3.3纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合人工椎体的应用人
工椎体，适用于整体椎体切除，Farage等已将其用于脊柱结核。近年来，纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合人工椎体被广泛研究及应用。本研究中有2例患者应用该复合人工椎体。其中，一例椎体广泛破坏术前估计髂骨植骨难以重建脊柱稳定性，另一例患者不仅椎体破坏较重，而且椎管受压，下肢有神经症状，经仔细研究后需作病椎切除，重建脊柱生理解剖。术中体会到，该材料植入方便，免去患者取髂骨之痛苦，缩短手术时间，而且术后患者可很快下床活动，利于患者的康复。
3.4同一体位手术的优点及不足本术式中先行侧卧位后路脊柱固定，再通过手术床调整成斜俯卧位30°行侧前方病灶清除、椎体间支撑术，缩短了手术时间，免去了体位变换时需二次消毒、铺巾的繁琐工作，并且可以调节椎弓根固定系统便于前方更好的支撑椎体。
但应该看到，在侧卧位置入椎弓根螺钉时，手术难度明显加大，需术者对椎体的立体空间构型尤其e、f角有充分的把握才能准确植入；手术中若需要调节椎弓根固定系统有导致背部伤口感染结核杆菌的可能。
本术式中，我们在后路固定完成后以无菌巾填塞伤口，再以无菌薄膜覆盖，可以起到较好的隔离作用。最后再预防性放置异烟肼、链霉素，对预防结核杆菌在后路伤口中的繁殖有一定作用，未发现有背部伤口感染的病例。
该手术创伤大，程序较多，操作复杂，因此必须要由有相当经验的医生主刀，并做好充分的准备，切忌匆忙上台。术前、后充分、合理、系统、科学、规律的化疗是手术治疗的前提，同时采取多种措施使患者的全身情况得到改善（如局部症状好转、体温低于37.5℃等）。手术的每一步骤均要操作妥当，椎弓根螺钉植入要准确;术中减少失血，尤其注意腰动脉的处理，该动脉周围组织增厚，一定要剥离连同动脉在内的椎旁组织后再缝扎该动脉。后路内固定物置好后，视情况暂时仅作初步撑开，然后妥善用薄膜覆盖伤口；前路病灶清除或病椎切除完毕后，在撑开的条件下植入植骨块或人工椎体，然后适当减小撑开的程度，使椎间植入物嵌紧。手术中注意不能让无菌切口受到污染。手术后主刀医生必须及时查看病人，全面了解病人的情况并及时处理。
但是，该手术毕竟对患者的打击较大，对医生的要求较高，我们建议不常规使用该法。
参考文献
[1]瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核的一期手术治疗.中华医学杂志,2003,83:110-113.
[2]FarageL.MartinsJW.FarageFilhoM.Anteriorinstrumentationofspineintuberculousspondylitis.ArgNeuropsiquiatr,2002,60(1):142-144.