再生障碍性贫血的治疗
王宝璘（黑龙江省伊春市西林区人民医院153025）
【中图分类号】R551.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0046-02
【摘要】再生障碍性贫血(AplastieAnemia,AA)简称再障,是由多种病因、多种发病机理引起的骨髓造血功能衰竭、造血细胞数量减少所引发的,以贫血、出血和感染为主要症状的一组异质性疾病。再障发病机理较为复杂,以往认为再障的发生与造血干细胞损伤、造血微环境缺陷及免疫介导有关,三种机制在不同的患者个体中单独或联合作用,导致造血功能衰竭。近年来再障在治疗方面,对于不适于进行骨髓移植的患者免疫抑制治疗仍是主要治疗方法;对于适于骨髓造血干细胞移植的患者,近年异基因造血干细胞移植尤其是无关供者移植的成功率明显提高,诊断及开始接受治疗间的间隔期短者,治疗效果可提高,年轻患者的治疗效果亦较好,因此,再障一经诊断应及时治疗。
【关键词】再生障碍性贫血治疗
再生障碍性贫血(aplasticanemia，简称再障)是由于化学、物理、生物等因素或原因不明引起骨髓造血组织显著减少，导致骨髓造血功能衰竭的一类贫血。主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、出血、感染及全血细胞减少(红细胞、粒细胞和血小板均减少)的综合征。按病程及表现分为急性再障(又称重型再障-I型)及慢性再障。慢性再障病情恶化时似急性再障又称重型再障-Ⅱ型。根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性即无明确诱因者。
我国再障发病率每年0．74／10万人口，可见各年龄段，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差别。
【临床表现】
主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。临床根据起病缓急、病情严重程度将再障分为急性和慢性两型。
(一)急性再障(又称重型再生障碍性贫血I、Ⅱ型)起病急、发展快，早期以出血和感染表现为主。常见口腔血疱，有鼻出血、牙龈出血及全身皮肤广泛出血，内脏出血以消化道及女性月经量过多多见，可有咯血、呕血、便血、阴道出血。多数病例有眼底出血，眼底可见小出血点、出血斑，也可表现颅内出血，多为死亡重要原因之一。感染病原菌多见大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌，感染多不易控制。贫血早期较轻，但进展快。本型用一般常用治疗方法疗效不佳，病人多在一年内死亡。
(二)慢性再障(又称非重型再障)此型较多见，起病缓、病程长，贫血多为主要表现，感染及出血均较轻，皮肤、粘膜出血为主，内脏出血较少见；感染较易控制，且上呼吸道感染常见。患者可存活多年，治疗恰当病情可缓解或完全恢复。少数病例病情恶化可演变为急性再障(又称重型再障－Ⅱ型)，预后极差。
【诊断要点】
凡有严重贫血，尤其伴有出血和发热的病人，血象表现全血细胞减少，网织红细胞低于正常，骨髓多部位增生低下或重度减低，伴巨核细胞减少，一般无肝、脾、淋巴结肿大，除外引起全血细胞减少的其他疾病，诊断不难。确诊后应查找病因。
急性再障诊断标准：发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或(和)出血；血象具备以下三项中两项：网织红细胞绝对值小于15×109／L；中性粒细胞小于0．5×109／L和血小板小于20×109／L；骨髓增生广泛重度减低。
【治疗要点】
(一)去除病因首先找到再障的病因，然后去除，嘱患者今后不再接触此类有害物质，禁用对骨髓有抑制作用的药物。
(二)支持治疗
1．纠正贫血严重贫血，Hb低于60g／L及对贫血耐受性差者，有缺氧症状时可输血，但考虑做骨髓移植者应尽量不予输血，以减轻免疫反应；慢性贫血症状不明显者，尽量减少输血，一般输浓缩红细胞。
2．止血治疗对皮肤、粘膜出血者，可用糖皮质激素，有减低毛细血管壁通透性的作用；对颅内、内脏出血应输浓缩血小板液或新鲜血，女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。
3．防治感染做好口腔卫生、皮肤清洁及病室清洁，控制探视人员，减少感染机会。发生感染时，检查感染部位并做细菌培养及药敏试验，同时给予广谱抗生素，必要时输白细胞悬液。
(三)促造血治疗
1．雄激素适用各型再障，是对慢性再障疗效较好的药物，有效率达56．1％，作用机制可能是刺激肾脏产生红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用。常用丙酸睾丸酮，成人剂量50～100mg肌肉注射，1次／日，需坚持治疗3～6个月，才能判断是否有效，判断指标为网织红细胞或血红蛋白升高。其他还有康力龙(司坦唑醇)2mg，3次／日，口服；大力补(美雄酮)10mg，3次／日，口服，上述口服雄激素对肝有损害，使用中要定期查肝功能。
2．造血生长因子主要用于重型再障，一般在免疫抑制治疗后使用，如粒系集落刺激因子、粒-单系集落刺激因子、红细胞生成素等，维持3个月以上为宜。
(四)急性再障和重型再障-Ⅱ型治疗
1．造血干细胞移植最适宜移植时机是在起病后不久、未经输血、未发生感染、年龄在40岁以下急性患者，有供髓者可考虑。临床多采用HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同种异基因骨髓移植，可使50％～80％的病人长期存活。
2．免疫抑制治疗对急性再障的病人使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)治疗，有时能取得满意疗效。还可使用甲泼尼龙、环磷酰胺等。环孢素适用于全部再障，6mg／(kg?d)左右，疗程一般长于1年，药物不良反应有肝、肾功能损害等，．应注意调节剂量及疗程，且根据患者造血功能和T细胞免疫恢复状况用药。
(五)其他治疗
1．胎肝细胞输注采用4～5个月胎儿肝组织制成悬液，给病人输注。胎儿淋巴细胞未完全分化为T细胞，不需配型，来源方便，缺点是胎肝内造血干细胞数量较少。
2．糖皮质激素对造血干细胞作用不能肯定，可减少毛细血管出血。
3．脾切除慢性病例中，脾脏对红细胞破坏过多是贫血的重要原因，切脾后，贫血常可减轻。有资料表明切脾后，约l／3病例病情缓解，有的病人再次用药可出现疗效，此方法仅供参考。
参考文献
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