论文摘要
目的：骨盆骨折多为高能量损伤所致，伤后可出现骨盆旋转及垂直方向的不稳定，通常伴有严重的软组织损伤及大量失血形成的血流动力学的不稳定。骨盆外固定架的应用是复苏阶段非常有效的手段，可以重建骨盆环的稳定，降低骨盆的容积，填塞压迫出血的静脉及骨折断面，限制骨折断端及软组织的活动，从而有效止血，有效的降低死亡率。传统的外固定架置钉于髂骨翼上，虽然可以对骨盆的前环提供足够的稳定性，但不能对后环提供足够的稳定性。很多学者在不断改进外固定架的同时发现髋臼上方的区域能够提供更长的钉骨界面，优越的生物力学性能使得经髂前下棘置钉的骨盆外固定更加流行，更适合于垂直不稳定骨盆骨折的临时固定以及特定条件下的终极治疗。但是在进针方向的选择上，临床工作中尚无统一意见。本实旨在验试图通过生物力学研究，比较经髂前下棘置钉的骨盆外固定架的不同进针方向在固定TileC1型骨盆骨折时骨盆的稳定性，为临床选择最佳的进针方向提供理论依据，并进一步探讨应用经髂前下棘进针的骨盆外固定架复位并固定不稳定的骨盆骨折时，由于过度加压导致的双侧髂前下棘距离小于其解剖距离时对骨盆后环的稳定性产生的影响。方法：选用3具经防腐处理的成年人尸体标本，自第四腰椎水平及双侧大腿中上2/3截断，仔细剔除附着于骨盆、股骨干的肌肉、脂肪等软组织，显露骨质。完整的保留耻骨联合、双侧骶髂关节、双侧髋关节、双侧骶髂韧带及骶结节韧带。经肉眼仔细眼观察及X线透视、CT平扫及三维重建检查确认无明显畸形、骨质疏松、结核、肿瘤等骨科系统的疾病。切开耻骨联合，单侧骶棘韧带、骶结节韧带，骶髂关节全部韧带，将耻骨联合及一侧骶髂关节沿关节间隙打开，制成TileC1型骨盆骨折模型。本实验分为4组，每组3具标本。A组：经髂前下棘置钉于坐骨大切迹最高点上方1.0cm以内的区域内B组：经髂前下棘置钉于坐骨大切迹最高点上方1.0-2.0cm之间的区域内C组：经髂前下棘置钉于坐骨大切迹最高点上方2.0-3.0cm之间的区域内D组：经髂前下棘置钉于坐骨大切迹最高点上方3.0-4.0之间的区域内模型制备完毕后，将调配好的义齿基托树脂在第四腰椎处浇筑一负重平台，使其在站立中立位时与地面平行，模拟人双足站立的姿势。在双侧骶髂关节及耻骨联合两侧各放置两枚标记克氏针，实验中对不同进针方向的外固定架固定的骨盆骨折模型在生物力学实验机垂直加载，压力从0N开始逐渐增加，加速为10N/S。在压力为300N，400N，500N时，分别测量四组位移。S1：各组耻骨联合位移S2：各组骶髂关节的位移S3：各组在双侧髂前下棘短缩0.5cm时骶髂关节的位移S4：各组在双侧髂前下棘短缩1.0cm时骶髂关节的位移在实验的过程当中，不断用生理盐水浸润骨盆，保持标本的湿润，减少因标本脱水、干燥对试验结果产生的影响，每次测试完毕，立即解除负荷，5分钟后再行测试，减少蠕变对本试验的影响。结果：1、A、B、C、D各组间（四种进针方向之间）耻骨联合位移的比较（S1）：四种进针方向之间均无显著性差异，B实验组（经髂前下棘置钉于坐骨大切迹上方1.0-2.0cm之间）在不同负荷下耻骨联合的位移最小。A、B、C、D（四种进针方向之间）骶髂关节位移的比较（S2）：A、B、C三组之间无显著差异，即经髂前下棘置钉于坐骨大切迹顶点上方1.0cm以内、1.0-2.0cm之间、2.0-3.0cm之间无显著差异。B组与D组之间有显著差异（P＜0.05），即经髂前下棘置钉于坐骨大切迹顶点上方1.0-2.0cm之间与3.0-4.0cm之间有显著差异。在本实验不同负荷作用下B组（经髂前下棘置钉于坐骨大切迹上方1.0-2.0cm之间）的骶髂关节位移最小。2、A、B、C、D各组内骶髂关节位移的比较（S2、S3、S4）：当双侧髂前下棘位移短缩0.5cm时，仅在D组内骶髂关节位移有显著差异（S2与S3）（P＜0.05），其余各组均无显著差异。当在双侧髂前下棘位移短缩1.0cm时，本实验各组内骶髂关节位移（S2与S4）均有显著差异（S2与S4）（P＜0.05）。双侧髂前下棘短缩0.5cm时骶髂关节的位移（S3）与双侧髂前下棘位移短缩1.0cm时骶髂关节的位移（S4）在各组内均有显著差异结论：应用经髂前下棘置钉的骨盆外固定架在固定TileC1型骨盆骨折时，四种进针方向在控制耻骨联合分离方面无显著差异。在控制骶髂关节分离方面，四种进针方向之间，置钉于坐骨大切迹顶点上方1.0-2.0cm组（B组）较置钉于坐骨大切迹上方3.0-4.0cm组（D组）之间有显著差异，将外固定螺钉经髂前下棘置于坐骨大切迹顶点上方3cm内的区域内无显著差异，考虑到向坐骨大切迹上方1.0cm内区域内置钉较易打入盆腔，造成严重后果，进针角度可在坐骨大切迹上方1.0-3.0cm之间选择。本实验中，在双侧在双侧髂前下棘短缩0.5cm后，骶髂关节位移在本实验中置钉于坐骨大切迹上方3.0-4.0cm组（D组）中有显著差异，当双侧髂前下棘距离缩短1.0cm时，本实验各组内骶髂关节位移均有显著差异。在各组中，双侧髂前下棘短缩0.5cm时骶髂关节的位移（S3）与双侧髂前下棘位移短缩1.0cm时骶髂关节的位移（S4）之间有显著差异。由此可见，即便是应用经髂前下棘的置钉的外固定架也不一定能够提供更高的稳定性，若在复位时加压过度甚至可能会加重骨盆后环的不稳定。对于不稳定骨盆骨折的病人，骨盆外固定架应仅用作复苏阶段的临时固定，若条件允许，应及早应用内固定稳定骨盆。
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