浙江省台州医院浙江临海317000
摘要：动脉夹层（AD）是指主动脉内血液通过主动脉内膜破裂口进入主动脉壁内形成的血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，导致主动脉中层解离的过程，是一种严重威胁生命的主动脉疾病，病死率高。因此，加强有效的观察及护理，可以减轻患者痛苦，降低病死率。本文主要针对主动脉夹层患者的临床观察及护理进行了分析探讨，以供参阅。
关键词：主动脉夹层；临床观察；护理
引言
主动脉夹层是最常见、最复杂和最危险的主动脉疾病之一。主动脉夹层是指主动脉内膜出现撕裂，血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，并且夹层血肿逐渐扩展，导致主动脉中层积累的疾病[1]。主动脉夹层是心血管疾病中的一种灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时病死率可高达50%。及早急救密切观察病情，加强护理可提高患者生存率。
1、临床资料
2014年2月至2015年2月我院诊治25例主动脉夹层患者，其中男性18例女性7例，年龄32~73岁，平均52.5岁，从出现症状到确诊时间6h以内5例，6~24h16例，24h以上4例。DeBakeyⅠ型3例，DeBakeyⅡ型2例，DeBakeyⅢ型20例，所有病例均经超声心电图，螺旋CT，磁共振成像（MRI）或主动脉造影方法明确诊断为主动脉夹层。3例DeBakeyⅠ型和2例Ⅱ型患者经保守治疗，好转4例，死亡1例，20例DeBakeyⅢ型患者选择主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，好转19例，死亡1例。
2、治疗方法
入院后即给予治疗，主要采取静脉泵入硝酸甘油、乌拉地尔或硝普钠，口服倍他乐克、拜新同、开博通等降压药物，并给予镇静止痛等对症治疗。完善各项术前准备，血压稳定后即予行主动脉腔内隔绝术。所有患者均在DSA室数字减影下先行主动脉造影，患者仰卧于造影检查台上，经全麻成功后，行右腹股沟直切口，穿刺股动脉，插入动脉鞘，沿造影管引入支持导丝至升主动脉，沿支撑导丝送人覆膜支架，确定主动脉内膜破裂的位置，以及毗邻血管的关系，快速退出鞘管使支架释放，支架弹开良好[2]。修复股动脉切口重复主动脉造影：支架与血管壁紧密结合，主动脉夹层原发破口处假腔血流基本消失。撤导管及鞘，吻合股动脉，缝合皮下组织及皮肤。本组19例行主动脉腔内隔绝术患者均一次性置人支架成功。
3、临床观察及护理
3.1、一般护理
患者入院后需绝对卧床休息，吸氧，心电监护，迅速建立静脉通道，按医嘱准确给药，备齐急救药品和抢救器械，严密观察生命体征，同时注意胸腹部疼痛状况，避免增加胸腹腔压力的动作，配合医生做好各项辅助检查。
3.2、心理护理
AD患者因起病急骤，病情严重，同时伴有剧烈的胸痛，加上接诊期间医务人员的严肃和频繁的诊治，不断增加的护理操作和监护仪器的报警以及患者对周围人物及环境的陌生和不适应，这些因素均导致患者产生恐惧、焦虑、无助的情绪和对未来不可预测感。减轻或消除患者恐惧、焦虑情绪对于AD的治疗具有重要的意义。医护人员应当从以下方面引导患者正确面对疾病：①入院时主动与患者沟通，向患者介绍本科的先进医疗水平及已治愈从多患者的成功例子，帮助患者树立战胜疾病的信心。②治疗过程中及时与患者进行沟通，良好的医患关系，增强患者对医护人员的信赖，增强依从性。③多与患者家属有效沟通，避免其家属的紧张或厌恶情绪而增加患者的心里负担和心理危机。并鼓励AD患者家属与患者多交流，给患者以精神上的支持，尤其要求家属在患者面前始终保持乐观开朗的心态，以求最大程度减轻患者恐惧、焦虑的负面情绪，使其主动配合治疗。
3.3、疼痛观察及护理
胸背部或腹部剧烈疼痛是主动脉夹层最主要的症状，约90%患者具这一症状，常呈“撕裂样”，刀割样疼痛，难以思考，多为突发性，可导致患者烦躁不安，交感神经极度兴奋，使血压心率升高，可使用阵痛镇静剂，度冷丁50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射以达到镇静作用，减轻患者的恐惧心理及焦虑情绪，从而稳定血压及心率，避免夹层扩展。当患者疼痛发展时，让其握住医护人员的手，使患者由衷的产生信任和安全感。
3.4、内瘘和支架移位的观察
主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术后，最常见的并发症是内漏和支架移位。内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象[3]。少量的内漏可加强观察，大多能仔细消失；大的内漏增加了假腔破裂的几率，需医生及时给予球囊扩张支架近端或在破口处再加一个较短的覆膜支架。支架移位一般多有操作时定位不准确、主动脉严重迂曲或覆膜材料渗透特性所致。所以术后严密观察生命体征、尿量、胸痛、腹痛情况，有利于早期发现，报告医生及时处理。本组1例DeBakeyⅢ型患者出现少量内漏，经密切观察护理后，自行消失，未出现支架移位现象。
3.5、血压的观察及护理
迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉的冲击力，是有效遏止夹层剥离继续扩展的关键措施。尽快将血压降至（100-130）/（70-90）mmg[4]。必要时同时测量四肢血压，以健肢血压为真是血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉泵入最为有效和常用。以12.5~25ug/min开始。根据血压水平逐渐增加剂量，用药时应注意以下几点：①此类药物应避光，因为在强光下容易产生氧化物②配药时间不能超过6-8h，时间过长可变质失效易中毒③依据血压调节速度泵入开始时3~5min测血压一次直至血压接近所需要求标准时改测血压30~60min一次。降压药单独应用一条静脉通路，做到熟练使用微量泵，保证药物按要求均匀泵入。
3.6、肢体血液供应的观察
患者支架植入后在动脉开口处又可能将相应动脉封堵，导致相应肢体部位缺血，而股动脉导入口存在术后动脉损伤，闭塞及血栓形成的危险，另外，在降主动脉放置支架最严重的并发症就是截瘫，可在支架放置不久后出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现，术后应密切观察肢体皮肤温度、色泽，桡动脉及足背动脉搏动情况，定时按摩制动肢体防止深静脉血栓形成。
3.7、肾功能的观察及护理
主动脉夹层患者多有长期的高血压病史，高血压本身可能已造成了肾功能不全。主动脉夹层一旦破裂，会引起低血容量性休克，加重肾损伤。术前影像学检查和术中造影剂的使用，也都会加重肾损伤，故密切观察术后肾功能变化非常重要。术后48h内记录每小时尿量，保证每小时尿量大于1ml/kg，定时做尿常规和电解质检测，根据检测值调整电解质的输入，适当使用利尿剂，限制液体的摄入，预防肾衰的发生。
3.8、休克的观察及护理
如患者出现面部苍白、大汗、四肢湿冷、脉细、呼吸急促、躁动不安等症状，提示患者出现休克，立即通知医生，遵医嘱给予抗休克治疗，补充有效循环血量，必要时输血、输液，如低分子右旋糖酐扩容治疗，以提升患者血压。同时观察患者休克进展情况，以便采取相应措施，同时高度警惕是否有潜在的主动脉夹层破裂存在。
4结束语
主动脉夹层发病急、病情危重、进展迅速、病死率高。近年来随生活水平提高、生活节奏加快，主动脉夹层病人也逐渐增多并有年轻化的趋势，其早期诊断和治疗是关键。急诊护士应经常学习新的理论知识、理念、技术，还应有高度的责任心和警惕性，充分认识到本病的特征，对主动脉夹层病人迅速识别、早期诊断、及时抢救、严密监测血压、有效护理，以降低主动脉夹层病人的急性期的病死率，提高抢救成功率。
参考文献：
[1]宋静.主动脉夹层病人的急救护理[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（08）.
[2]沈丹.主动脉夹层患者的临床观察及护理[J].当代护士（中旬刊），2015，（10）：39-41.
[3]景在平.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南（初稿）[J].2004，（3）：129-133
[4]王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学[M].上海科学技术出版社，2003：297.