韩冬（广东公安边防总队医院脑外科518029）
【摘要】目的探讨外伤性脑脊液漏的临床诊断、治疗及预后，提高临床诊治水平。方法外伤性脑脊液漏病人56例，保守治疗46例，手术治疗10例。结果预后良好53例，中残2例，重残1例，无死亡病例。结论外伤性脑脊液漏一般经保守治疗即可治愈，保守治疗观察时间窗根据情况可以适当延长4～6周，甚至8周；因合并伤需要手术的病人，在行清创、清除血肿及脑挫裂伤的同时要妥善重建颅底，才能很好地防止术后脑脊液漏的发生。
【关键词】颅脑损伤脑脊液漏诊断手术治疗
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0050-01
脑脊液漏是颅脑损伤常见的并发症。颅脑损伤后颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨经鼻或耳流出，即形成脑脊液鼻漏及耳漏，其发生率约9%[1]。本文收集本院自2004年至2012年间收治的颅脑外伤合并外伤性脑脊液漏56例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组脑脊液漏患者共56例，男37例，女19例；年龄11～75岁，平均34.6岁；其中车祸伤45例，打击伤6例，坠落伤5例；入院时GCS评分：5～8分8例，9～12分11例，13～15分37例；其中脑脊液鼻漏39例，脑脊液耳漏15例，脑脊液漏至咽部者2例。特重型颅脑损伤并耳、鼻、口腔出血在1周内死亡者、自发性脑脊液漏及术后头皮切口脑脊液漏被排除在外。
1.2诊断:①颅骨X线片、头颅CT诊断颅底骨折；②凡漏液葡萄糖定量超过1.65mmoL/L(30mg/L)者，即可确诊为脑脊液漏。
1.3治疗方法保守治疗46例，手术治疗10例。①一般治疗：吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，耳道、鼻腔清洁，重症者可行气管切开；镇静、止痛，防止躁动。②体位治疗：头高脚低位，30°～45°，漏口低位，使脑组织下垂封闭漏口，亦便于局部积液引流，促进其愈合；颅内压较高时可应用甘露醇脱水降低颅内压，同时限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽、擤鼻、排便等增加颅内压的动作。③手术治疗：额叶底脑挫裂伤、脑内血肿需要手术治疗或属开放性颅脑损伤需要手术清创者，应尽量严密缝合硬脑膜；颅底硬脑膜缝合困难者，均在手术同时采用自体带蒂或游离筋膜瓣、骨片、可吸收海绵、医用生物胶“三明治”法行前颅窝底修补（筋膜瓣、骨片用抗菌药物盐水浸泡）。④药物治疗：常规应用抗感染、止血等药物及对症支持治疗，抗菌治疗时间视病情而定。⑤监测血糖、肝肾功能、水电解质平衡等情况，预防各种并发症。
2结果
本组56例，10例因合并伤（脑挫裂伤、脑内血肿、开放性损伤）行手术治疗，手术时同时常规行颅底重建，术后均无明显脑脊液漏发生；余46例均经保守治疗后痊愈，脑脊液漏痊愈时间：1～2周36例，3～4周8例，5～6周2例。56例经治疗后预后良好53例，占94.6%，中残2例，占3.5%，重残1例，占1.7%。本组无死亡病例。致残原因主要为合并脑组织损伤、蛛网膜下腔出血等，病人预后与合并颅脑损伤严重程度直接相关。
3讨论
外伤性颅底骨折脑脊液漏系内开放性颅脑损伤，由于颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，并发脑脊液漏，故脑脊液漏多发生颅底骨折。骨折可局限一个颅窝,也可延伸至两个颅窝。单纯脑底骨折多不需特殊处理，只有出现凶猛、出血、严重脑脊液漏,脑组织经颅底裂口疝出或合并颅神经损伤时才应尽早手术治疗[2]。
颅底骨折本身无需特殊治疗，处理其所致脑脊液漏，各家有不同方法。有学者主张早期行漏口修补[3]，但多数主张经保守治疗4周无效后手术。近年不少学者报告经鼻内镜修补也取得良好效果。我们体会大部分均可经头高位、预防感染、营养支持可治愈，少部分颅底骨折严重、脑脊液漏量大合并颅内血肿的行血肿清除内探查颅底。用医用胶及筋膜贴敷骨折缝，修补手术成功关键在准确定位，根据骨折线走行、漏出部位,必要时造影或同位素,近年来五官科用内窥镜检查也为定位找到了新方法。对部分脑脊液漏量不多，二周不愈可在积极抗感染同时，行腰大池持续外引流，维持压力较低状态，基本保证漏口在极短的时间停止漏液。腰大池持续引流主要优点:①创伤小，操作简便，费用少。②带管时间可留置30d。③降低脑脊液量及压力持久可靠。④感染率低[4]。
颌面开放性粉碎性骨折病例致残、死亡主要原因是：脑脊液漏、颅内感染、脑膜炎等并发症。预防及减少并发症的主要措施上在手术时行颅底重建。颅底重建的目的：①在颅脑与鼻腔及口腔之间建立永久性的屏障，预防脑内容物膨出。②预防脑脊液漏，防止颅内感染，降低死亡率。③恢复正常解剖，使CT、MRI检查不受影响[5]。为保证手术取得成功，笔者体会：①充分暴露粉碎骨折范围。②尽量将粉碎性骨折复位整平。③清除坏死脑组织，修复硬脑膜，缝合紧密，深部可用肌筋膜医用胶填充补骨折缝。④术中用双氧水及抗生素冲洗创面。⑤联合应用抗生素。本组一例术后仍有鼻漏再次开颅从前颅窝修补漏口成功。另一例感染因伤口污染严重、病人体质较差、年龄偏大、皮肤条件差、伤口愈合不好。
总之颅底骨折出现脑脊液漏并发症时，应注意及时判别并发症及严重程度，采取积极相应措施，大多数患者预后良好。
参考文献
[1]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].修订版.上海:第二军医大学出版社,2003:183-189.
[2]崔佳嵩,石传江.颅底骨折及其并发症的治疗[J].中华临床神经外科杂志,2009,4(5):301.
[3]DavisRE,WeisslerMC.Esthesioneuroblastomaandneckmetastasis[J].HeadandNeck,1992,14:477-482.
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[5]陈节,江永,赵霆.等.经岛阈后入路治疗重症高血压基底节出血的手术治疗体会[J].临床神经外科杂志,2007,4(3):129.