论文摘要
一般认为内科药物治疗对烟雾病（moyamoya disease, MMD）基本无效,手术治疗烟雾病,尤其是缺血型烟雾病已逐渐形成共识。血管重建手术可以建立颅内外侧枝循环,提高脑血流储备,改善脑缺血状态,进而减少继发性卒中。在众多的血管重建术式中,脑硬膜动脉血管融通术（ encephalo-duro -arterio-synangiosis, EDAS）是广泛应用的一种间接血管重建方法,但其血管重建有效率报道差异较大,约56-95%的患者可以取得良好血管重建,而部分患者术后颞浅动脉（superficial temporal artery, STA）不能建立良好颅内外代偿。显然弄清EDAS术后STA向颅内生长的影响因素对于术前病例选择、手术效果评估具有重要意义,但目前相关的研究报道很少,本文将就这一问题进行研究。目的:通过对烟雾病病例资料的总结及对术后脑血管重建效果的评估,分析烟雾病年龄、性别、影像表现、脑血管病变情况与血管重建效果关系,探讨缺血型烟雾病脑硬膜颞浅动脉血管融通术后血管重建效果及影响因素。方法:回顾性分析2004年4月至2009年6月间解放军307医院神经外科收治的确诊烟雾病患者,根据病例入选标准,从中筛选出诊断明确、术后复查DSA的缺血型烟雾病患者。统计入组病例的性别、首次手术年龄、术前脑糖代谢情况、术前脑梗塞类型、手术侧别、颈内动脉铃木分期、大脑后动脉分期、前后循环间代偿、左右侧代偿情况。术后颞浅动脉血管重建评价标准参考松岛分级方法,根据复查造影颈外动脉侧位像上所见,按照颞浅动脉灌注范围占大脑中动脉供血区的大小,将手术血管重建情况分为4级。采用SAS 9.1.3软件进行数据分析:将性别、手术年龄、糖代谢情况、脑梗塞类型、手术侧别、铃木分期、大脑后动脉分期、前后循环代偿、左右侧代偿等情况与术后颞浅动脉血管重建效果之间,通过logistic过程进行累积logistic回归分析。结果:1、2004年4月至2009年6月在神经外科治疗烟雾病患者610例,符合入组条件的缺血型烟雾病患者120例,其中男性61例（50.8%）,女性59例（49.2%）,男女比例为1.03:1。性别比例没有显著差异,男性略多于女性。就诊时最小年龄3岁,最大52岁,平均24.6岁±14.6岁。其中成人（20岁以上）63例,儿童（20岁以下）57例,年龄分布之间没有显著差异,成人略多于儿童。102例患者接受双侧手术,18例接受单侧手术,左侧手术109侧,右侧手术113侧。合计施行222侧手术。2、术前影像资料的情况为:脑组织MRI表现未见异常的有68侧（30.6%）,出现脑梗塞共154侧（69.4%）,其中皮层梗塞67侧,皮层下白质梗塞27侧,脑深部核团梗塞13侧,点状梗塞47侧。脑糖代谢类型中PET糖代谢正常60侧（27.1%）,出现代谢异常的有162侧（72.9%）,其中代谢减低98侧,代谢缺失14侧,代谢缺失合并代谢减低50侧。术前ICA铃木分期中I期20侧（9.0%）,II期51侧（23.0%）,III期32侧（14.4%）,IV期49侧（22.1%）,V期41侧（18.5%）,VI期29侧（13.1%）。术前PCA中0期148侧（66.7%）,I期19侧（8.6%）,II期24侧（10.8%）,III期24侧（10.8%）,IV期7侧（3.2%）颅内前后循环间代偿中0为65侧（29.3%）,1为148侧（66.7%）,2为9侧（4.1%）。颅内左右侧代偿中0为157侧（70.7%）,1为65侧（29.3%）。3、血管重建情况:术后复查造影STA向颅内生长的有174侧大脑半球。I级48侧（21.6%）,II级55侧（24.8%）,III级56侧（25.2%）,IV级63侧（28.4%）。血管重建有效率（II+III+IV级）78.4%。4、统计分析情况:分别使用前进法、后退法和逐步法对自变量进行筛选,最终进入模型的自变量为年龄、脑梗塞类型、左右侧半球间代偿、大脑后动脉分期。血管重建效果的影响因素有:首次手术年龄（OR=1.030, 95%CI 1.012-1.049,P=0.0011）,大脑后动脉分期（OR=0.767, 95%CI 0.601-0.977,P=0.0319）,左右侧代偿（OR=0.499, 95%CI 0.280-0.891,P=0.0188）及脑梗塞类型。相对于正常脑组织皮层（OR=0.275, 95%CI 0.133-0.569,P=0.0005）、皮层下（OR=0.317, 95%CI 0.131-0.763,P=0.0104）和点状梗塞型（OR=0.392, 95%CI 0.193-0.796,P=0.0096）血管重建效果更好。结论:1、EDAS可有效建立颅内外血管重建:在不同年龄段、不同性别患者中均可有效建立颅内外血管重建,即使术前脑组织中出现脑梗塞灶,术后也可以获得良好血管重建;2、年龄、大脑后动脉分期、左右侧代偿和出现某些脑梗塞类型是血管重建效果的影响因素:年龄越低、大脑后动脉分期越高、有左右侧代偿可以获得更好的术后血管重建;相对于正常脑组织,出现皮层、皮层下白质和点状梗塞类型脑组织可获得更好血管重建效果;3、不同性别、手术侧别的患者术后血管重建效果无明显差异,脑糖代谢情况、术前颈内动脉铃木分期等对术后血管重建效果未表现出具有统计意义的影响;4、具有年龄偏低、术前已经出现脑梗塞,尤其是皮层梗塞、皮层下梗塞和点状梗塞,术前大脑后动脉受累,出现跨越大脑半球左右侧代偿等特征的患者具有EDAS良好手术适应征,可积极考虑进行EDAS手术。