单旭彬周勇刚
1宜宾市一医院骨科，四川644000；2中国人民解放军总医院，北京10085320世纪50到60年代，骨科前辈们对人工关节置换术做了有益的尝试，在70年代具有一定规模，在90年代以来人工关节置换术取得了巨大的发展和进步。随着人工关节置换术的发展，在手术中遇见的问题也越来越多，无菌性假体松动、术后感染和脱位是人工关节置换术的重要合并症，但术中或术后发生脂肪栓塞综合征(Fatembolismsyndrome简称FES)，是最危险的并发症，有较高的死亡率，对其研究和治疗也取得了很大的进步。
1887年Bergman就提出了FES的临床诊断，到目前为止对发病机理仍不十分清楚。在二十世纪70年代人工关节置换术迅速发展以来，开始出现了人工关节置换术后脂肪栓塞的文献报道，以后开始对脂肪栓塞综合征（FES）研究增多，Lachievicz在1981年首先报道在双膝关节置换术中出现FES1;我国从1995年第一次报道全髋置换术后发生脂肪栓塞综合征1例后2，对脂肪栓塞及FES的研究增多，其中主要是李军等对关节置换发生脂肪栓塞和FES的研究和探讨3，张伯勋等对脂肪栓塞及FES的病因、病理、诊断及治疗方面也做了大量研究。2003年报道全髋关节翻修术中发生FES一例后4，在关节置换术和翻修术中都有了发生FES的报道。近几年国内外报道在人工关节置换术中或/和术后发生FES的病例，以及国内外关于FES与关节置换术的相关临床和实验研究报道，可以让对关节置换术发生脂肪栓塞综合征的预防、早期发现以及治疗有一个深刻的了解。在发生FES的病例中，膝关节置换中发生率比髋关节置换高，尤其在双侧同时置换术中。
FES多见于多发性长骨骨折等严重创伤的患者。创伤后骨折部位的移动和挤压，使骨髓脂肪或软组织脂肪进入血循环，由多种化学介质、多种细胞成分共同参与相互促进产生一系列急性病理生理过程。临床表现为呼吸急促，困难，胸闷，咯痰；神智不清，烦躁不安；血压下降，休克，心跳骤停，意识丧失；上胸部、颈部及双眼睑出现皮下出血；发热，脉搏增快；血气分析持续低氧血症；小便脂肪滴阳性；胸片有暴风雪影象；血小板进行性减少；血沉明显上升。不是每个FES病例都有典型症状。人工关节置换术发生FES与创伤后发生FES的临床表现基本一样。但起病的原因不一。人工关节置换手术引起髓腔脂肪进入血循环，是发病的主要原因，多数为手术中引起。Gurd在1970年就提出FES的诊断标准，三大主要症状和七个次要症状，没有特异性，已能确诊时往往不是早期。已有报导连续血气分析、食道超声监测、静脉血脂肪滴检测法是早期诊断FES的方法。
FES的发生是一种严重的并发症，引起严重后果，一旦发生，往往是患者术中或术后死亡的主要原因。人工关节置换术中预防FES的发生才是主要方法。人工关节置换手术操作的特殊性，防止骨髓脂肪进入血循环是预防FES最重要的一步。Hagley在1986年专门论述了全髋关节置换术中发生FES的文章5。Cammisa等报道在双髋关节置换中股骨侧转子间窝开凿，扩髓器的使用和髓腔冲洗，骨水泥的正确使用以及术中调节血压来预防FES的发生；Kolettis等报道在双膝关节置换中胫骨侧髓外定位，股骨侧扩大开孔，以及使用沟槽型髓内定位杆来预防FES的发生6/7，是以后关节置换术中预防FES的典范。人工关节置换术引起脂肪栓塞发生率高的原因很多，其中扩髓腔是一个重要环节8，人工关节置换术出现FES的发生率文献报道为1-15%，死亡率为1-3%。目前对脂肪栓塞在诊断和治疗上已经有了更好认识，有研究认为人工关节置换术引起脂肪栓塞的发生率很高，但出现FES却较少9,原因是脂肪栓塞很多是一个亚临床表现，出现症状才表现为FES，所以治疗FES主要还是预防，如减缓髓腔内压力增高的措施10/11，考虑这与骨水泥使用不当有关，没有按照现代骨水泥技术正确使用骨水泥，多数学者赞成在骨水泥全髋关节置换术中使用髓内真空水泥技术，原因是骨水泥的正确使用12可以降低FES的发生。文献中提及发生FES的患者术中血容量补充均偏少，因此在FES的预防治疗中，要保持充足的血容量是关键，
许多学者强调补充足血容量预防休克是降低FES发生的重要措施13。FES的发生与低氧血症有关，在关节置换术中保持血氧分压也是一个重要环节14。国外在1969年就已经研究发现白蛋白早期应用可以防止FES的发生，国内张群等用实验也证实了这一问题15。FES的发病机理复杂，还有待进一步研究，目前在人工关节置换中预防FES的发生主要有以下几个方面。
一、认真体格检查，血压、心电图以及胸片检查，必要时B超检查以确定有无其他疾病，对于高血压、心脏病、肺部疾患病员，要高度重视并治疗。
二、术前常规检查血常规、血生化、凝血酶原时间、血沉以及C-反应蛋白等，以利早发现早治疗，纠正贫血，低蛋白血症，降低血脂，抗感染等处理减少发生FES的一些相关条件。
三、手术中髓腔准备前，与麻醉师沟通，加快输液量，加大吸氧，提高病员血氧含量。
四、在人工关节置换术中，分骨水泥型和非骨水泥型；分髋关节置换和膝关节置换等，还有翻修及特殊假体置换,预防原理一样。目前髋膝人工关节置换较多，①在髋关节置换中，股骨侧处理时，用开凿器先去除转子间松质骨，再行扩髓，避免扩髓时松质骨进入髓腔，近端形成松质骨壁，使髓腔内骨髓脂肪不能从股骨近端流出，因压力高而进入血循环；扩髓时，宜动作轻柔，避免一次性使用猛力，加大髓腔压力，要从小到大，每次尽可能脉冲冲洗髓腔，减少髓腔内骨渣、血凝块及骨髓脂肪，文献报道可以减少FES发生率达40%，髓腔凿和试柄选用中央开孔，使髓腔内容物可从近端溢出，减少了因髓腔准备时的“活塞效应”压力增高。②在膝关节髓腔准备中，胫骨侧准备时采用髓外定位，减少对髓内脂肪的干扰，在股骨侧准备时，扩大髁间窝开孔，大于髓内定位杆，并采用沟槽型髓内定位杆，这样在插入定位杆时髓内脂肪可沿定位杆沟槽和髁间开孔处流出，达到股骨髓内减压目的。③使用骨水泥时，尽可能使用现代骨水泥技术，即第三代骨水泥技术，此时病员血压应稍高于正常，加大吸入氧含量，理论上可造成髓内出血，但文献实验报道，使用现代骨水泥技术和髓腔脉冲冲洗后，无此结论。这样可减少放置骨水泥时髓腔压力改变对血流动力学的影响。④安放人工假体时，产生髓内压力不可避免，非骨水泥假体应尽可能冲洗髓腔后，在血压正常或偏高时置入假体；使用骨水泥假体，在现代骨水泥技术正确使用后，这一步已经减少了髓内压力。⑤在人工关节翻修术中，去除假体或原有骨水泥时，尽可能采用骨刀和高速钻去除骨水泥，少使用超声工具，有文献报道超声工具会增加脂肪栓塞的机会。其他关节置换也与此同类。
五、关节置换术后处理也非常重要，关节置换术出血量大，膝关节置换出血量远大于髋关节置换，膝关节髓腔干扰多于髋关节，也是膝关节置换发生FES比髋关节置换多的原因之一。正确使用止血带也是预防发生FES的重要方法17。术中术后输血，保持血容量，维持血红蛋白含量，早期应用白蛋白，可与游离脂肪结合降低毒性，又可纠正低蛋白血症，扩容，抗凝作用，减轻组织水肿，减少脂肪栓塞及其进一步加重。慎用血浆，文献报道使用血浆有导致脂肪栓塞患者病情加重的危险。
六、术后监测，发现有FES的临床表现时高度重视，早发现，早诊断16，积极治疗处理，防进一步加重。发生了FES18，要给予患者高浓度吸氧，纠正低氧血症，必要时气管切开正压给氧；改善微循环，扩充血容量；早期使用激素；早期白蛋白应用；防感染；维持水电解质平衡；降温、对症处理。
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