广西钦州市妇女儿童医院急诊科广西钦州535000
【摘要】本文综述了适用于院前急救中的几种评分工具在国内的应用现状和临床评价，及目前面临的困境与挑战。认为今后的研究方向是如何提高评分工具的灵敏度和特异度，并对死亡之外的疾病严重程度和伤残等进行评分，使评分系统更加完善。
【关键词】院前急救，评分工具
【Abstract】Thispaperreviewedsuitableforfirst-aidseveralkindsofscoringtoolsindomesticapplicationsituationandclinicalevaluation,andarecurrentlyfacingthepredicamentandchallenges.Thinkofthefutureresearchdirectionishowtoimprovethegradeofsensitivityandspecificdegreestools,andtodeathoutsideofdiseaseseverityanddisabilityrating,makeratingsystemtobemoreperfect.
【Keyword】first-aid；Scoretools
院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。随着社会的飞速发展，各种事故所致的创伤伤员也随之增多，而创伤的类型和部位千差万别，急救医生通过院前急救给予伤员适当的救治，可以避免死亡与伤残[1]。
然而，院前急救的特点是急救环境差，时间紧迫，随机性强，车载设备有限，技术要求高。因此，院前急救不但需要有评分工具，而且要求评分工具具备以下特点：简单、易于掌握，并具有一定的灵敏度、特异性及准确性，在短时间内能为医护人员提供病员伤情等较多有用的信息，以做出较为准确的伤情评估和确定治疗方案[2]。院前急救评分工具在国外已广为使用，而我国在这方面起步较晚，至今仍处于探索应用阶段。现对国内院前急救中评分工具的应用现状综述如下。
1院前急救中评分工具种类及临床评价
1.1创伤指数（traumaindex，TI）和修正创伤指数（revisedtraumaindex，RTI）TI由Krikpatrick于2015年首次提出[3]，特点：是以患者生命体征为基础进行记分，后经修订形成RTI，其评分项目和计分方法详见表1[4]。TI分值<9为轻伤；10～16分为中度和单一系统创伤，无生命危险；17～20分为危重和多系统创伤，有死亡危险；>21分伤情危重，死亡率高；>29分80%在1周内死亡[5]。
1.2格拉斯哥评分（Glasgowcomascale，GCS）该评分也称为昏迷评分，是以“最佳运动反应、发声反应和睁开眼睛”三项指标作评分标准来评估[6]。分数越高症状越轻，分值越低，损伤越重。见表2
1.3创伤评分（traumascore，TS）、修正创伤评分（revisedtraumascore，RTS）及小儿创伤记分法（pediatrictraumascore，PTS）TS由Champion等于1981年报告，它是在GCS的基础上加上4个生理参数作为评分（见表3），分值范围1～16分，分值越低，损伤越重。优点：可同时用于颅脑及其它部位损伤的评价，简便易行，同时适用于院前、院内急救。缺点：敏感性不高，常常遗漏严重创伤伤员[7]。因此Champion和Copes等对TS进行修正，创立修正的创伤记分法（RTS），取消了TS中夜间难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察，只用加以权重处理的收缩压、呼吸频率和GSC等3个变量相加为RTS值，RTS能使临床在创伤早期正确地判定患者的损伤程度[8]。Tepas根据小儿的生理解剖的特点于2013年提出了小儿创伤记分法（PTS）[9]。通过6个基本的物理检查易获得的临床特征（见表4），作为儿童创伤早期机体功能评分，PTS的临界积分值为8分，分值越低创伤儿童死亡率越高。
1.4CRAMS评分1982年Gormican[10]用循环、呼吸、胸腹部、运动和语言5个参数级别，每项各2分，按正常、轻度和重度异常分别记分2、1和0分，最后5项积分相加，分值之和即为CRAMS评分。总分9～10为轻度，7～8为重度，≤6为极重度。1985年Clemmer[11]等进行修正，使准确度更高，形成修正CRAMS记分法，即：循环：毛细血管充盈正常和收缩压≥13.3kPa计2分，毛细血管充盈迟缓或收缩压≤13.3kPa计1分，毛细血管充盈迟缓和收缩压≤13.3kPa计0分；呼吸：正常计2分，费力、浅或呼吸>35次/min计1分，无自主呼吸计0分；胸腹：均无触痛计2分，胸或腹有压痛计1分，连枷胸、板状腹、血腹计0分；运动：正常（能按吩咐动作）计2分，只对疼痛刺激有反应计1分，无反应计0分；言语：正常（对答切题）计2分，语言错乱、语无伦次计1分，发音听不懂或不能发音计0分。CRAMS评分的灵敏度为83.0%～91.7%，特异度为49.8%～89.8%，是生理指标和损伤部位相结合的方案，是国内外目前公认较好的院前评分方法之一[5]。
1.5病伤严重度指数（illness-injuryseverityindex，IISI）由Bever等于1979年提出[12]，它有8项参数，如果患者近期有病史，或者年龄小于2岁或大于60岁，总分另加1分。优点：既可用于创伤，也可用于其它病的紧急评定（见表5）。
1.6医院前指数（prehospitalindex，PHI）指数特点：采用4项生理指标作为评分参数，每方面评分0～5分，4项参数得分之和即为院前指数（PHI）值，对胸或腹部有穿透伤者，再加4分作为其最后PHI值（见表6）。总分0～3分者为轻伤，死亡率为0，手术率为2%；4～11分者为重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%；＞12分为危重死亡率为16.66%，手术率为61.11%；判断重伤的灵敏度为94.1%[13]。
1.7改良早期预警评分系统（Modifedeavlywavningscore，MEWS）由Subbe于2001年提出[14]，特点：用于急诊急救系统和ICU病人病情评估，预测危险分层，国内外目前已广泛应用。MEWS从5项客观生理指标，以数字形式定量定性评价病情的严重程度。每项指标分四个等级，分别计为0～3分，最低分值为0分，最高分值为11分，分值越高，病情越重，评分＜2分时可门诊治疗；2≤评分＜4分时，入院转专科普通病房治疗；4≤评分尽快转专科ICU病房，死亡的危险性明显增加（见表7）。
1.8分拣速查表（triagechecklist）又称类选对照表1986年Cottington等[15]制定的分拣速查表，是不用计分的类选法，使用于大批伤员的现场急救，包括7项内容：①SBP＜90mmHg，脉搏＞120次／min，呼吸频率＞30或＜12次／min；②头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；③意识丧失或意识水平很低；④腕或踝以上部位的创伤性断肢；⑤连枷胸；⑥有2处或2处以上的长骨骨折；⑦从15英尺以上高度坠落。凡符合以上一项或几项情况的伤员应立即转送。此法能迅速把有生命危险的重伤员区分出来，缺点是有可能漏选伤后短时间内症状体征可能表现不明显的重伤员。
2我国院前急救中评分工具的应用现状和临床评价
我国院前评分工作起步于上个世纪，大致经过两个阶段，即认识阶段（60年代末～80年代初）和应用阶段（80年代至今）。1987年中华创伤学会成立了创伤评分组，上世纪90年代，我国的评分工具得到较快的发展，形成了一定的规模。国内最早报道应用院前评分的是1984年鹤岗矿务局总医院建立了一个多参数的院前评分方案，经中国煤矿创伤学会多次讨论，于1988年提出煤矿创伤院前评分（MPS）方案，经临床232例初步验证，MPS对评估伤员伤情严重度的灵敏度比CRAMS、PHI、TS高[16]。由此揭开了国内院前创伤评分的序幕。
在国内院前创伤评分体系中，应用最多的是修正后的CRAMS。2008年杨培等将CRAMS用于1070例成批地震伤员救治中，认为有重要的指导意义，有助于医务人员及时判定伤情，调整治疗方案[17]。成伟等人通过对院前急救的848例创伤伤员进行回顾性研究，认为CRAMS与伤情密切相关，且能区分创伤伤员的严重程度，不仅适用于院前，亦适用于急诊科的急救、分诊，还可以早期监测复苏急救工作是否有效。但CRAMS评分并非十全十美，也有它的缺陷，如未考虑伤员基础疾病的影响；对部分脊柱、四肢损伤的患者伤情判断可能存在误差等[18]。雷凌云通过143例多发骨折合多并脏器损伤患者进行回顾性研究表明，ISS评分法优于CRAMS评分法，CRAMS结合ISS评分可准确反映多发骨折合并多脏器损伤患者伤情严重程度和预测并发症、致残率及病死率，对重症患者的优先救治和最佳治疗方案的选择具有积极的指导作用[19]。
GCS是临床上广泛使用于评估颅脑外伤和昏迷患者的一种评分工具，主要依据意识障碍的程度评估颅脑损伤的严重程度。王锡铭等通过552例重型颅脑损伤患者回顾性调查发现：GCS评分为3～5分者病死率52.4%～59.38%；6～8分者病死率15.02%～19.59%，并且是评估重型颅脑损伤预后的重要指标之一[20]。梁建业等对95例严重脑外伤患者应用APACHE、APACHE及GCS的结果进行比较研究，结果GCS评分不但可用于判定脑外伤患者的病情严重程度，还可对其预后作出较准确的预测[21]。贺影忠等对17例昏迷患儿进行GCS和GCSP评分分析表明：GCSP评分可以作为评价昏迷患儿预后及功能恢复的客观指标[22]。但马永盛等用GCS、ICS和APACHEⅡ3种评分对68例昏迷患者进行比较研究，结果表明3种评分工具均能对昏迷患者的预后提供良好的诊断价值，之间预测价值差异不明显[23]。胡海等对68例院前急救中酒精中毒合并头外伤患者的院前评估中发现，院前指数较格拉斯哥昏迷评分更有价值[24]。
TS、RTS及PTS是常用于院前急救，同时含有GCS和生理参数指标来评估损伤严重程度的评分工具。孙俊等对1826例急诊创伤患者使用TS调查，结果发现创伤评分使用简便快速，能较好地反映损伤严重程度和伤情适用于院前救治及急诊室使用[25]。而胡宁利等对228例单纯脑外伤的患者研究结果则表明GCS评分法虽常用，但在伤情严重程度评估上有一定的局限性。RTS评分法即反映了意识障碍状态，显示出脑损伤对生理指标的影响，评估脑损伤的严重程度较为合理，而TS不适合用于评估单纯颅脑外伤的伤情严重程度[26]。刘婷婷等、洪海斌等通过对不同类型创伤的儿童调查表明，认为由PTS衍生的PTS合理应用，对临床判断病情有一定指导性[27、28]。
TI、RTI是单纯用于院前急救的评分工具，胡向阳等和孙伟分别对1989例急诊室伤员和456例道路交通伤病例进行回顾性调查，结果表明在院前急救中使用TI可快速、准确评估伤情，指导创伤抢救，合理分流伤员分诊，提高创伤急救效率[29，30]。张国辉等对5035例急诊创伤患者使用RTI研究表明，修正创伤指数对伤情判断与急救有重要作用，对急救有指导作用，可降低诊断处理失误率，减少并发症[31]。卓龙彩等对239例急诊患者使用PHI研究表明，PHI可提高危重伤员的救治率及生存质量[13]。田利华在比较1855例创伤患者中结果表明，TS、PHI、GCS和几种常用的院内创伤评分法（ISS、TRISSRTS、ASCOT、ICISS等）各创伤评分特异性、敏感性及准确性达78%以上，伤员预后仅靠生理、解剖或年龄等参数评估生存概率（Ps）时有可能存在较大的预测性误差，应结合实际情况、具体伤情以及评分参数加以选择运用或完善评定[32]。
MEWS因其评分方法简单易行，对预后的判断准确率高，近年来在国内较广泛流行。孟新科等对501例急诊科留观患者进行APACHEⅡ和MEWS评分研究，结果表明APACHEⅡ评分和MEWS评分均可用于判断急诊患者的病情严重程度，MEWS评分更适用于急诊科[33]。李银先等对94例脑外伤患者使用MEWS评分，结果APACHEⅡ评分及MEWS评分对脑外伤患者愈后均具有同等预测价值，但MEWS评分在急诊入院脑外伤患者预后预测中更值得推广应用[34]。冯品业等在1035例60岁以上急诊非创伤性患者的研究表明，MEWS适用于急诊中非创伤性患者的病情严重程度的判断[35]。凌鹏等对213例成人创伤患者使用MEWS评估表明可用于合理分流创伤患者[36]。
3国内院前急救评分工具面临的困惑与挑战
3.1评分软件研制开发滞后。目前由国内开发制作直接应用于院前（尤其是现场）的评分软件极少，除第三军医大学的“创伤评分计算机分析系统”[37]及解放军九七医院的《创伤评分工具集》[38]加入了院前评分之外，再无其它院前评分软件。同时缺乏针对特殊人群（老年、孕妇，新生儿）人群的评分软件。
3.2缺乏大型创伤数据库。目前国内创伤评分仍未得到广泛普及，而且现有的医疗体系与国外发达国家间有较大差异，开展院前评分难度极大。
3.3辅助救治系统空白。由第三军医大学野战外科研究所研制的新型手持式创伤评分急救系统[39]，将院前评分与急救专家系统融合一起。它体积小，操作简单，既适于战创伤现场急救，也可作为急救教学系统，帮助急救员熟练掌握急救技能，但是目前此系统尚处于研制试验阶段。
3.4评分应用价值有限。国内日前的创伤评分主要是针对死亡结局进行的预测，而对死亡之外的伤残等其他结局涉及很少，因此评分价值十分有限，不能最大限度地满足预测的需要。建立统一的MTOS数据库，制定出一套快速、简便、适合我国现有医疗体系的院前评分方法已是当务之急[40]。
4展望
院前评分工具使用简单易行，医务人员、救护人员、经过培训的消防人员和司机都可以掌握，徒手就能获得计分所用数据。对院前患者的救治、院前急救研究、急救中心管理、院内治疗、专业发展和学术交流等方面有很大促进。除了能客观地评价院前急救患者损伤的严重程度和判断预后，还能对患者进行快速分类和转诊，采取何种治疗措施以及如何有效的利用医疗资源等方面进行评价。当然，现有的医院前评分方法主要依据生理指标评定，能否加入诸如损伤部位、损伤原因和年龄等指标作为参考，以提高对损伤严重度的评价的准确性，目前仍在探讨中[41]。今后的研究方向是如何提高评分工具的灵敏度和特异度，并对死亡之外的疾病严重程度和伤残等进行评分，使评分系统更加完善。如金小岩[42]等对“急诊非创伤患者心肺复苏预后评分方法的研究”取得一定的效果，将使评分内容更加丰富。我们有理由相信，随着国内医学研究的深入，一种更完善、更优秀的院前评分方法将会脱颖而出，更好地为患者服务。
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