陈丽萍（丹阳市人民医院骨（一）科江苏丹阳２１２３００）
【中图分类号】Ｒ６８７．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３８１－０２【摘要】目的探讨人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓的危险因素及有效预防护理措施。方法分析３０例人工膝关节置换术后病人下肢深静脉血栓的危险因素，针对现代生物－心理－社会医学模式，加强围手术期的护理，采取基础，机械，药物等综合预防措施积极干预。结果：３１例中：２例患者术后２４ｈ出现小腿及足踝轻度肿胀，经多普勒（Ｄｏｐｐｌｅｒ）超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓（远端血栓）。２９例均未发生下肢深静脉血栓。结论：人工膝关节置换术针对危险因素及综合预防措施可以有效预防下肢深静脉血栓形成。
【关键词】膝关节；人工关节；深静脉血栓
深静脉血栓（ＤＶＴ）形成指血液在深静脉内异常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉，是骨科围手术期的重要死亡原因。人工膝关节置换术后静脉、股静脉等下肢深静脉易发生ＤＶＴ，少数栓子脱落可致肺栓塞（ＰＥＴ）导致死亡。［１］全膝人工关节置换术（ＴＫＲ）后下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）的发生率为４０％～８８％，发生肺栓塞（ＰＥ）风险可高达１０％～２０％，死亡率高达２％［２，３］，而有效预防术后ＤＶＴ的发生率可降至２６．３％［４］，极大地提高了手术成功率。我院自２０１４年０１月～２０１５年６月行３１例ＴＫＲ，采用综合预防措施，取得较好的效果，现报告如下。１临床资料本组病例共３１例，其中男６例，女２５例。年龄６５～８２岁，平均７０．５岁。
骨性关节炎２８例，类风湿性关节炎２例。２危险因素２．１血液的高凝状态行人工膝关节置换术的患者通常高龄，女性，吸烟、肥胖，合并某些器质性疾病：糖尿病、心功能不全、小腿水肿、下肢静脉曲张、以往有ＤＶＴ史以及先天性抗凝血酶缺乏症等［５］手术使纤维蛋白溶解酶原激活因子活性降低，导致血小板增加，凝血速度加快。术前禁食、禁水、术中造成的失血、脱水均可导致血液浓缩，血细胞相对增多及手术过程中的输血都会造成血液的高凝状态。
２．２血液瘀滞与静脉２．２．１麻醉会使周围静脉扩张，尤其是硬膜外麻醉会使下肢肌肉完全松弛，失去收缩功能。下肢肌肉长时间不收缩，可引起下肢静脉血液滞留，诱发血栓。２．２．２大多数患者在行膝关节置换术前，多因疾病至活动减少甚至卧床，这样会使下肢血液处于相对瘀滞状态。２．３血管内膜的损伤在手术过程中，患者长时间处于被动卧位、手术中止血带的使用、骨水泥的热损伤、静脉输入刺激性药物引起的化学损伤，以及下肢静脉穿刺造成的损伤。
３护理干预方法３．１手术前心理护理患者大部分为老年病人，因害怕疼痛，担心骨折，出血、假体移位等，我们给予患者心理安慰，并向患者讲解下肢深静脉血栓形成的原因、症状、发生的概率及其危害，针对病人文化程度、家庭、经济、年龄等进行个性化心理疏导，认真听取病人主诉，多和其沟通交流，多给予理解关心和帮助，讲解相关知识，让康复的病人现身说法等，使其建立安全感和信任感，消除以上不利于治疗和康复的心理因素，积极配合治疗和护理，引起患者足够的重视，从而以积极的心态接受治疗。３．２术前功能锻炼指导向患者讲解术后早期功能锻炼可以促进血液循环，预防下肢深静脉血栓发生以及加快关节功能的恢复。并指导患者进行踝泵运动，股四头肌的收缩运动等手术前的康复指导，为术后的功能锻炼奠定基础。
３．３术前饮食指导非限制入液量病人应鼓励其多饮水，可促进循环，降低血液的黏稠度，防止血栓再形成，每日早餐前３０分钟饮温开水２００－３００ｍｌ，保持每日饮水量２０００－２５００ｍｌ。指导其进食低盐、低脂（脂肪量每日小于４０ｇ）、低胆固醇、富含维生素易消化饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，少食肥肉、动物内脏、蛋黄等富含脂肪和胆固醇的食物。多食粗纤维食物，如韭菜、芹菜等，保持大便通畅，防止腹压增加影响下肢静脉回流［６］，为手术做好准备。３．４术中护理术中适度的补液避免脱水而增加血液的黏度。手术操作应精细，尽量缩短手术时间，规范使用止血带，充气止血带压力为入室收缩压基础上加１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。
３．５术后护理３．５．１一般护理密切监测生命体征，保持引流通畅，引流管不能折叠、扭曲，引流袋的位置不能高于伤口，避免引流液逆流，注意观察引流液的颜色、量、性状，做好记录，术后六小时后进食清淡易消化的饮食，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染，留置尿管者，每日会阴护理两次，按时翻身、拍背，指导患者进行深呼吸练习，预防坠积性肺炎和压疮的发生。另外，要限制探视人员，不要将鲜花带人病房，禁止吸烟，病房每日开窗通风两次，每次３０分钟。监测患肢的皮温、颜色及肿胀情况，每日测量双下肢周径，测量髌上１０ｃｍ和髌下１０ｃｍ部位［７］，先健侧后坏侧，进行双侧对照比较，警惕深静脉血栓的发生。３．５．２体位术后应患肢伸直抬高位，禁止在窝或小腿下垫硬枕压迫静脉影响小腿深静脉回流［８］。３．５．３减少创伤提高静脉穿刺技术，避免在同一静脉反复穿刺，一般选取静脉留置针，更不宜采用下肢静脉穿刺输液。３．５．４术后功能锻炼麻醉作用消失后进行踝泵运动、股四头肌主动收缩运动，２小时一次，每次１５－２０组，术后第２天开始行膝关节主动曲伸锻炼，术后４８小时引流管拔出后，即指导患者在助行器的辅助下下床活动，对于深静脉血栓高危患者，下床活动时注意起床三部曲，穿弹力袜或弹力绷带包扎患肢，步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳，患膝无明显疼痛为宜，行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走的距离，避免久坐久站。３．５．６机械预防主要是利用机械性原理促进下肢静脉血液加速，降低ＤＶＴ发生率，术后当日，在血管Ｂ超显示：双下肢深静脉血流通畅的情况下开始下肢气压治疗，每日２次，每次３０分钟，引流管拔出后开始ＣＰＭ机康复训练，活动范围０°—３０°，每次４０分钟，每日２次，以后逐渐根据患者的情况增加１０°，直至１２０°。
３．５．７药物预防低分子肝素钙具有抗血栓形成和抗凝作用，能阻止血小板聚集和释放反应，术后当日即腹壁皮下注射低分子肝素钙２５００－５０００Ｕ，每日１次，连续一周，监测凝血系列，并发症：出血，观察全身皮肤及黏膜情况，有无出血点、紫斑。３．６出院指导膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，教会患者及家属训练方法，坐床边抬腿练习：患者坐在床边，主动屈伸小腿，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，踝部加沙袋１－２公斤，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。坚持患肢功能锻炼，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。注意逐渐增加活动量，避免活动过量以防止关节肿胀、积液。回家一周后可使用静态自行车进行康复训练；术后六周内避免跳舞、体育运动等（游泳除外）有强度的活动。告知患者戒烟，以免尼古丁引起血管收缩，出院后定期复查多普勒或静脉造影。
４结果本组病例中，２例患者术后２４ｈ出现小腿及足踝轻度肿胀，经多普勒（Ｄｏｐｐｌｅｒ）超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓（远端血栓）。经治疗５ｄ症状消失，２９例均未发生下肢深静脉血栓。未见股部周围静脉血栓（近端血栓）。无一例发生ＰＥ死亡。５讨论下肢深静脉血栓形成是人工膝关节置换术后较感染更为常见的并发症，严重影响患者术后关节功能的恢复，ＤＶＴ发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤，早已被人们熟知。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关：（１）膝关节病损，下肢运动明显减少，手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。（２）骨水泥热聚合反应，手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子。（３）术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而，围手术期内如何避免以上三大病因是预防ＤＶＴ形成的关键。针对危险因素，加强围手术期的护理，采取基础，机械，药物等综合预防措施积极干预的方法，预防ＤＶＴ，效果满意，仅２例患者出现有症状。总之，人工膝关节置换术后深静脉血栓形成是多种因素共同作用的结果，建立完整的术前风险评估体系，术后综合干预措施，是减少人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的重要手段。
参考文献［１］周静芬、吴秀红、庞雪芬．下肢深静脉血栓形成的两种治疗方法效果观察及护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００７，２２（１７）：１６１５－１６１６．［２］卡纳尔．坎贝尔．骨科手术学（美）．第九版．济南：山东科学技术出版社，２００１，２６６－２６７．［３］吕厚山，徐斌．人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成．中华骨科杂志，１９９９，１９（２）：１５５．［４］杨刚，吕厚山，高健，等．低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究．中华外科杂志，２０００，３８（１）：２５－２６．［５］钟欣．人工关节置换术后深静脉血栓形成的原因分析及护理对策［Ｊ］．全科护理，２０１０，８（３）：５９７－５９８．［６］史淑萍，深静脉血栓形成．外科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社．２００８，３５４－３５６［７］冯周琴．实用血栓病学［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社，１９９５：２６１－２６２．［８］李雪妍，人工关节置换术后深静脉血栓形成的预防与护理［Ｊ］．中华医学护理杂志，２０１０，２０（４）：３５－３６．