（重庆交通大学，重庆市南岸区400074）
摘要：农名工进城务工多从事高危、高强、环境差的工作，加之缺乏安全及防范意识,收入获得以健康损害为代价，解决农名工医疗保障问题迫在眉睫。我国医疗保险具有地域性，城乡保险差别大，新农合保险抑制了农名工外出的积极性，形成“拉回效应”，企业提供的城居保和城职保，又给农名工流入城市造成了“吸纳效应”并影响农名工在城市的融入感.为了提高城市的包容性和开放性，本文从国家、企业、个人的角度，对医疗保险的改革提出了不同建议。
关键词：城居保；城职保；新农合；城乡迁移；城市融入；农民工
一．研究背景
农名工作为广大劳动工人的一份子，他们艰苦朴素、踏实肯干，为我国国内的工业化建设和城市化进程立下汗马功劳。然而，他们大多从事劳动强度高、环境差、危险度高的工作，职业特性导致农民工的健康问题尤其突出。医疗保险能为农民工的健康提供保障，2009年，中共中央颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》也为农名工提供了更大的福音：政策规定，对于没有条件参加城镇职工保险的农名工，可以选择参加居住地的城镇居民保险和户籍所在地的新型农村合作医疗保险。但随着政策的执行，也产生了一些问题，城居保和城职保的参保要求高，对于月平均工资3073元的农民工来说，大多是负担不起，影响农民工进城打工后对于城市融入度；而新农合参保条件低，却只能在户籍所在地报销保险，对于流动性极强的农民工来说，带来许多不便，让农民工产生了返乡意愿，其中对于健康状态差的农名工影响更甚。所以，研究医疗保险对农名工城市融入和迁移意愿的影响，对于我国的和谐发展和医保政策的制定，农民工的市民化具有重要意义。
二．现状
2015年，我国农名工的人数已经达到27395万人（中国统计局），占全国人口的20.7%,且近年来我国的农名工人数有下滑趋势。2014年我国医保参保人数接近13亿人，平均医保参保率为95%以上；我国农名工五险的参保率分别为工伤保险26.6%、医疗保险17.6%、养老保险16.7%、失业保险10.5%、生育保险7.8%，每一项都远远低于国家的平均水平。从不同行业来看，从事不同行业的的参保率也有所差异，其中，制造业参保率最高，建筑业参保率最低，制造业的五险参保率分别是建筑业参保率的2.3、4.1、5.5、6.2、7.9倍。
我国的农名工人数庞大，但参保率低，高危行业的参保率甚至更低，70%农名工的健康都得不到国家的保障，一旦出现健康亮红灯，大多都需要自行承担费用，这与我国民生政策有所违背。亲近年来农名工城市迁移量的减少，引起了国家的关注。
三．提出问题
农民工大多集中在建筑、采矿、制造、环卫、服务等行业，干着最脏、最累、最容易患职业病的活。其中尘肺病、血液病、肩周炎、关节炎等慢性疾病，治疗期长，费用花费大。他们所面临的现实是，保险公司因为高风险的患病率，不愿承保；企业因为他们的高流动性，不愿意花费多余的钱来为他们投保。这也就导致了有些企业福利待遇好，为农名工购买保险，则吸引农名工从农村迁移到城市进行就业，形成所谓“吸纳效应”并加强农名工的城市融入感；而在农名工没有任何保险保障的情况下，有些农名工就会从城市流入户籍所在地参加新农合，农村劳动力回流，形成“拉回效应”。深究农民工参保率远远达不到国家平均参保率的主要原因，有以下几条：
1.农名工参保意识弱。从年龄阶段上来看，农名工16-20岁占3.5%，21-30岁占30.2%，31-40岁占22.8%，41-50岁占26.4%，50岁以上占17.1%，青壮年是农名工的主要组成部分，由于这个年龄段的人健康状态较好，往往觉得没有买保险的必要。根另外据国家统计局的数据，外出农名工文化程度达到高中以上的只占26%，这些可能都会导致较弱的保险购买意识。
2．城镇医疗保险费率高。城镇医疗保险的费率高于新农合，使大多农民工望而却步，对于年老体衰的农名工，他们就不得不选择户籍所在地的新农合，拖着一身疾病回家治疗，这就体现了医疗保险的“拉回效应”。且参保城镇医疗保险的农名工大多又身体状况差，这种“逆向选择”，使参保费自然而然就水涨船高。
3.城职保、城居保、新农合的多选择性，以及缴纳报废采取个人、企业、国家相结合，自愿的参保方式，让医保的普惠性大幅减弱。
四．问题的影响及对策
随着农名工城镇居住，就业方面的壁垒逐渐消除，城市居民保险和城市职业保险的“吸纳效应”让农名工跨过千山万水来到城市就业，他们渴望成为居住城市的新市民，受到跟城市居民一样的福利条件。因此，对于一个开放、包容的城市，应该尽快完善城市医疗保障体系，增加农民工的看病便利。为了让农民工在城市的融入感更强，健康更有保障，提出以下对策：
1.企业：加强安全管理和健康宣传工作，购买团体保险。保险公司和企业作为理性人，前者觉得高风险的承保会让公司利润受损，后者认为农名工流动性强的特点，给每个雇员买医疗保险往往会让他们得不偿失。在这种情况下，为了实现均衡，首先，企业应该树立责任意识，在施工过程中，要有安全目标，降低危险发生的概率；其次，建议购买团体保险，它不会因工人的流动而受影响，而且价格相对便宜，又能为农名工健康提供保障。
2.国家：并轨城乡保险二元制，让医疗保险不受地域的限制，提高便利性；对农名工提供定向的医疗补助。
3.农名工：提高参保意识。农名工想要融入城市，称为其中的一员，自己也要作出努力，主动参加保险，为自己的健康负责。
参考文献
[1]秦立建,陈波.《医疗保险对农民工城市融入的影响分析》，《管理世界》，2014第10期
[2]秦雪征,周建波,辛奕,庄晨.《城乡二元医疗保险结构对农名工返乡意愿的影响——以北京农名工为例》，《中国农村经济》，2014年2月