方继瀛1柳克晔2刘福林2周程2韩喆2周晓东2
(1河北大学河北保定071000;2河北大学附属医院心脏科河北保定07100)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0016-03
【摘要】目的观察非体外循环(OPCABG)与常规体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)早期预后及术后6月预后，评估两种手术方式的差异。方法连续性选取40例行冠状动脉旁路移植术病人，男女不限，随机分为二组，CCABG组20例，OPCABG组20例，所有患者记录手术时间、ICU停留时间、血管活性药物用量、心电图、住院时间、术后6月状态等临床指标及术前、入ICU时、出ICU时、出院时cTnI浓度。结果CCABG组手术时间、ICU停留时间、血管活性药物用量高于OPCABG组，且cTnI峰值浓度明显高于OPCABG组，两组参数间有明显统计学差异(P<0.05)，CCABG组住院时间、术后6月状态与OPCABG组相比差异无明显统计学意义(P<0.05)。结论OPCABG早期预后优于CCABG组，两组术后6月预后无明显差异。
【关键词】肌钙蛋白I常规体外循环冠状动脉旁路移植术非体外循环冠状动脉旁路移植术预后
Prognosisofpatientsundergoingoff-pumpcoronaryarterybypassgraftingandconventionalcoronaryarterybypassgrafting
FangYiying,LiuKeye,LiuFulin，ZhouCheng,etal.(DepartmentofCardiacSurgery,AffiliatedHospitalofHebeiuniversity,Baoding071000,China)
【Abstract】Objective：Toinvestigatetheprognosisofpatientsundergoingoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting(OPCABG)andconventionalcoronaryarterybypassgrafting(CCABG)，evaluatedthedifferencebetweenOPCABGandCCABGinmyocardialinjury.Methods:40consecutivepatientswererandomlyassignedtoCCABGorOPCABG.Maleorfemale,RecordedclinicalparametersofallpatientswithLengthofoperation、ICUstay、hospitalstay，theamountofcardioactivedrugs,ECGandstatusin6mouths,cTnIconcentrationsweremeasuredintotheICU,outtheICU,atdischarge.Results：Theparametersoflengthofoperation、ICUstayandtheamountofvasoactivedrugswerestatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups,lengthofhospitalstayandstatusin6mouthswerenostatisticallysignificant.Conclusion:TheearlyprognosisofOPCABGwassuperiortoCCABG,Theprognosisin6mouthswasnotdifferencebetweenthetwogroups.
【Keywords】cardiactroponinIcoronaryarterybypassgraftingprognosis
冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftingCABG)是手术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要方法，目前临床有常规体外循环冠状动脉旁路移植术（conventionalcoronaryarterybypassgraftingCCABG)和非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypassgraftingOPCABG）两种方法，均造成不同程度心肌损伤，影响患者预后。本研究通过观察CCABG与OPCABG早期预后及术后6月预后，客观评价CCABG和OPCABG两种术式的优缺点，为更好地改善临床治疗方案提供客观的依据。
1资料和方法
1.1实验对象2008年6月至2010年7月收集行CABG术患者40例，随机分成CCABG组(n=20)，男13例，女7例，该组病例在常规低温体外循环下完成冠脉旁路移植术；OPCABG组(n=20)，男12例，女8例，该组病例在非体外循环下完成冠脉旁路移植术。所有患者术前一月内均无急性心肌梗死发作，术前均经冠状动脉造影证实冠状动脉病变，无心律失常及瓣膜病变，确定无其他手术操作（换瓣、室壁瘤切除等）。
1.2麻醉方法及手术方法两组患者术中监测5导联心电图、末梢动脉血氧饱和度、肛温、咽温、尿量、动态挠动脉压和中心静脉压，诱导麻醉后气管内插管。麻醉维持用维库溴铵、舒芬太尼微泵静脉输入，间断吸入安氟醚，维持适宜麻醉深度。两组患者均采用胸骨正中切口开胸，常规取左侧乳内动脉，同时制备大隐静脉，肝素后CCABG组常规建立体外循环，先完成所有远端冠状动脉吻合，开放主动脉后在主动脉侧壁钳下完成近端端侧吻合；OPCABG组体外循环机准备好但不预充，用负压吸引心脏稳定器将冠状动脉吻合部位心肌相对固定，先行左乳内动脉与左前降支吻合，再依次对后降支、右冠状动脉、对角支和钝缘支搭桥，术毕常规鱼精蛋白拮抗肝素。所有OPCABG组病人均未中转CCABG。
1.3监测指标所有实验患者记录手术时间、ICU停留时间、血管活性药物用量、心电图、住院时间、术后6月状态等临床指标及术前、入ICU时、出ICU时、出院时cTnI浓度，应用德灵公司干免试剂盒，采用荧光免疫单克隆双抗体夹心法测定cTnI浓度。
1.4统计学分析试验数据应用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料指标以“均数士标准差”（Mean±SD）来表示。应用完全随机t检验、重复测量方差分析的统计方法，比较组间、组内有无统计学差异，计数资料应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般临床资料比较所有患者术后ICU根据生命体征，静脉微泵泵入硝酸甘油、多巴胺、硝普钠等血管活性药物并实时调节泵入速度，应用含镁极化液、果糖二磷酸钠、肌氨肽苷等药物营养心肌、改善心功能，高血压、糖尿病患者对症给予降压、降糖治疗，围术期ST段改变OPCABG组2例，CCABG组3例，所有患者均痊愈出院，术后6月内再发急性冠脉综合症两组中各1例。两组患者术前年龄、性别、体重、左室射血分数(LVEF)、冠脉造影结果、并发高血压糖尿病等方面均无统计学差异。OPCABG组手术时间、ICU停留时间、血管活性药物用量较CCABG组明显减少(P<0.05),两组患者住院天数、围术期ST段改变人数、术后6月再发心脏意外率均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。
2.2cTnI的变化cTnI的变化趋势二组基本相同，但CABG组升高更明显，二组间比较有明显统计学差异，cTnI峰值与手术时间、ICU停留时间、血管活性药物用量明显相关(P<0.05)(见表2)。
表2两组cTnI的变化
注：与CCABG组相比*P<0.05▲P>0.05
3讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病已成为人类死亡的主要原因之一，CABG作为治疗冠心病的主要手段，在我国发展较迅速，CCABG因其具有安全、疗效好、死亡率较低等优点，曾被认为是心脏再血管化的标准手术，其技术越来越完善[1]但是体外循环和主动脉阻断不可避免地引起心肌缺血再灌注损伤，从而导致心肌细胞功能障碍，尤其在冠状动脉严重狭窄时，由于病变区域的灌注不足和冬眠心肌的易损性，使得冠脉搭桥术后心肌保护效果更加难以保证，加之病人生存期延长，再次CABG手术机会大增。有鉴于此，OPCABG克服以上缺点，但包括乎术操作在内的多方面因素仍会造成不同程度的心肌损伤。cTnI在骨骼肌和心肌中是由不同的基因编码的，所以用特异的单克隆抗体测定cTnI，与骨骼肌的TnI无交义免疫反应，几乎不受骨骼肌损伤影响[2]，因此cTnI常被用于心脏外科评价围术期心肌保护效果、心肌损伤程度等。
一般研究认为，cTnI可反映心脏手术病人预后，LJRousou等[3]观测了205例CHS病人，显示cTnI水平与不良医疗结果的发生密切相关。Yvettevan等[4]检测938例心脏手术病人术后1h血清cTnI的值，发现10例围术期死亡病人cTnI均值6.8g/l明显高于未死亡病人均值1.3g/l，显示cTnI水平与心脏围术期病死率密切相关。TomasoB[5]等研究520例CHS病人cTnI水平，指出cTnI对手术心肌损伤的敏感性和特异性较高，并能预测手术早期结果，但对术后长期（12月）预后无明显意义。我们观察的两组cTnI值与患者早期预后相关，于术后6月预后无明显相关，与以上报道一致。但本研究研究例数较少，需增加样本含量。
参考文献
[1]MehtaY,JunejaR.Off-pumpcoronaryarterybypassgraftingnewdevelopmentsbutabetteroutcome[J].CurrentOpinioninAnaesthesiol,2002,15:9-18.
[2]JKJensen,SRKristensen,etal.FrequencyandsignificanceoftroponinTelevationinacuteischemicstroke[J].AmJCardiol,Jan2007;99:108-120.
[3]LJRousou,MDCrittenden,etal.TroponinIaftercardiacsurgeryanditsimplicationsonmyocardialprotection,outcomesandcost[J].AmJSurg,Nov2008,196:703-709.
[4]YvettevanGeene,HenriA,etal.CardiactroponinIlevelsaftercardiacsurgeryaspredictorforin-hospitalmortality[J].InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery,Mar2010,10:413-416.
[5]TomasoBottio,VladimiroVida,MassimoPadalino,etal.Earlyandlong-termprognosticvalueofTroponin-Iaftercardiacsurgeryinnewbornsandchildren[J].EurJCardiothoracSurg，2006，30:250-255.