南华大学附属第一医院重症医学科（湖南省衡阳市421001）
【摘要】目的探索NSE与CRP对脓毒症相关性脑病患者的病情严重程度及预后评估。
方法本研究为单中心回顾性队列研究，将诊断SAE患者24小时内抽血行NSE、CRP、PCT检测，并进行GCS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分。根据随访28天临床结果分成存活组和死亡组，比较两组性别构成、年龄、GCS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、NSE、CRP和PCT的差别；使用ROC曲线分析相应指标对SAE患者预后的预测价值。结果两组性别构成无差别（P=0.553）。死亡组SAE患者年龄、APACHE-II评分、SOFA评分、NSE、CRP、PCT均显著增高存活组，均P<0.05。APACHE-II评分、SOFA评分、NSE、CRP、PCT及NSE+CRP联合指标预测患者死亡的ROC曲线下面积分别为：0.798,0.839,0.766,0.774,0.688,0.813；NSE+CRP联合指标对SAE患者预后仅低于SOFA评分，并高于各自单一指标。结论血清NSE和CRP升高不但可反映SAE患者疾病严重程度，而且两者联合检测对SAE患者预后有较高的预测价值。
【关键词】神经元特异性烯醇化酶;C反应蛋白;脓毒症相关性脑病;预后
脓毒症相关性脑病(Sepsisassociatedencephalopathy,SAE)指非中枢神经系统感染的脓毒症所致的弥漫性脑功能障碍[1]。其的发生，不但可增加脓毒症患者病死率约20%，并且更易导致患者远期认知功能障碍[2,3]。然而，目前还没有有效生物标志物来预测该类患者预后。神经元特异性烯醇化酶（Neuronspecificenolase，NSE）是中枢神经损伤较敏感扥生物标志无。目前大量研究发现，在颅脑创伤[4,5]、脑卒中[6,7]、心脏骤停后脑损伤[8]、颅内感染[9]患者中，血清NSE明显升高，对患者预后有较好地预测价值。而CRP是机体炎症反应包括脓毒症在内的一项炎性指标，对评估疾病严重程度及预后有一定价值，但特异性较差。但NSE和CRP在SAE中的研究少，其对该类患者疾病严重程度评估及对其预后的判断价值还不是清楚。为探索上述问题，本研究通过回顾性队列研究，观察SAE患者血清NSE和CRP的变化及其对该类患者预后评估价值。
1.资料与方法
1.1病例选择收集2012年1月1日至2015年10月30日入住南华大学附属第一医院中心ICU的脓毒症相关性脑部患者。纳入标准：1）年龄为18-80岁，2）符合SAE诊断标准[10]。排除标准：1）年龄<18岁或>80岁，2）肺部肿瘤、脑肿瘤等良恶性肿瘤患者，3）脑卒中、颅脑外伤、颅内感染、肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、中毒、中枢神经系统器质性疾病所致脑功能障碍者，4）孕妇。
1.2方法符合上述纳入标准和排除标准的SAE患者24小时内抽血行NSE、CRP、PCT检测，并进行GCS评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分。同时收集各组患者一般资料，包括姓名、性别、年龄、基础疾病情况、感染部位等。患者随访28天，根据随访的结果分成存活组和死亡组，比较两组性别构成、年龄、GCS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、NSE、CRP和PCT的差别。使用ROC曲线分析相应指标对SAE患者预后的预测价值。血清NSE、CRP及PCT采用采用双抗夹心免疫发光法半定量检测，操作按照试剂说明书进行。
1.3统计学分析采用SPSS19.0软件分析。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组间率的比较采用两个独立样本率比较的χ2检验。运用BinaryLogistic回归分析联合ROC曲线分析各指标对SAE患者预后的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床资料比较
两组性别构成无差别，P>0.05。同存活组SAE患者相比，死亡组患者年龄、APACHE-II评分、SOFA评分、NSE、CRP、PCT均显著增高，均P<0.05。具体数据见表1。
3讨论
生物体内广泛存在无氧酵解，烯醇化酶是无氧酵解过程中催化α-磷酸甘油酸转变成为磷酸烯醇式丙酮酸的关键酶。NSE存在于神经元及神经内分泌细胞中，占大脑皮层烯醇化酶的40%~65%。其相对分子质量为78×103，是一种分子量较大的酸性蛋白酶，正常情况下难以通过细胞膜及血脑屏障，所以正常人体液中含量甚微[11]。然而因其在细胞质中与肌动蛋白无结合，因此细胞损伤后NSE容易从细胞质经通透性增高的细胞膜漏出，进而可在脑脊液、血液中测得。现有研究发现，在脑出血、脑梗死、小儿颅内感染、手足口病等疾病中，血清或脑脊液NSE升高，可反映疾病严重程度及预后评估。
本研究发现，在SAE中，血清NSE与CRP升高不但反映SAE患者的病情严重程度，而且，联合NSE和CRP检测对患者预后有较高的判断价值。
SAE为脓毒症时中枢神经系统的并发症，目前关于SAE的机制还不是很清楚，可能涉及血脑屏障功能障碍、炎症因子、氧化应激、凋亡、线粒体功能障碍[11]。中枢神经细胞损伤后NSE容易从细胞质经通透性增高的细胞膜漏出，进而可在脑脊液、血液中测得。从SAE发病机制可以推测，血清或脑脊液NSE是必然的现象。而相关研究已证实，有研究发现，在SAE中，血清NSE有不同程度升高[12]。而NSE作为中枢神经损伤标志物，其含量的变化可反映中枢神经损伤严重程度。亦有研究发现，同正常儿童对照组相比，SAE患儿NSE均有显著升高[13]。本研究结果显示，SAE患者血清NSE有不同程度升高，而且，同存活组患者相比，死亡组血清NSE增高更显著，和上述研究结果一致。并且NSE对SAE患者预后亦有较高的预测价值，其ROC曲线面积为0.766。
APACHE-II评分、SOFA评分是反应脓毒症危重症患者病情严重程度及预后评估的有力评估工具，在本研究，通过ROC曲线发现，在SAE预后评估中，从单一指标评价效果看，SOFA评分和APACHE-II评分的ROC曲线下面积分别为0.839和0.798，其次为血清NSE、血清CRP，而血清PCT相对较差，提示APACHE-II评分和SOFA评分仍是评估SAE患者预后效能较好的指标，尤其是SOFA评分。但APACHE-II评分和SOFA评分评分相对复杂，受评判者主观因素影响较大。血清NSE和CRP目前检测方法成熟，其为定量生物标志物，与疾病严重程度和预后相关。CRP是机体炎症反应指标，在脓毒症患者均显著升高，其不但反应脓毒症患者病情严重程度，其在脓毒症患者预后判断上有一定价值[14-16]。在本研究，我们发现，在SAE患者中，CRP均有显著升高，并且同SAE存活组相比，死亡组患者CRP增加更显著。一项关于CRP在非小细胞肺癌预后相关性的Meta分析显示，CRP升高与非小细胞肺癌患者生存率较差相关，并可作为非小细胞肺癌预后的生物标志物[17]。CRP的变化也是COPD患者结局一项明显和独立的预测因子[18]。另有研究发现，自发性脑出血患者48h至72hCRP显著升高，其升高程度与临床结局显著相关[19]。本研究结果表明，CRP对SAE患者亦有较高的预测价值，ROC曲线面积为0.774。并且本研究发现，联合CRP和NSE检测在SAE预后判断中的效果发现，两者联合检测对SAE患者预测价值明显提高，ROC曲线面积达到0.813，显著高于各自单一指标。
总之，从本研究，我们发现血清NSE和CRP升高不但可反映SAE患者疾病严重程度，而且两者联合检测对SAE患者预后有较高的预测价值。当然，本研究样本量相对较少，为回顾性队列研究，有待大样本前瞻性研究进一步证实。
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