论文摘要
研究背景：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指在妊娠过程中发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常,1979年世界卫生组织（WHO）将其列为糖尿病的一个独立类型,为妊娠期间最常见的并发症之一。妊娠糖尿病的发病率在各人口和种族之间存在较大的差异,各国学者采用的诊断方法和诊断标准也尚未统一,从而使得各国报道的发病率相差悬殊,范围可从1%到14%不等。妊娠糖尿病不仅会导致妊高症、早产、流产及产后糖尿病的发病率增加,而且容易造成胎儿窘迫、巨大儿等并发症。GDM的病因和发病机制较为复杂,目前仍未完全阐明,通常认为与遗传因素,环境因素等存在关联。国内外研究发现,妊娠糖尿病的相关危险因素包括种族、年龄、肥胖、糖尿病家族遗传史、膳食营养及体力活动等。文献报道高龄妊娠和初孕年龄较大是GDM的主要危险因素。种族因素是个体妊娠糖尿病的重要独立危险因素,GDM具有明显的地域和种族分布特性,不同种族发生妊娠糖尿病的几率存在极大差异,华人妊娠糖尿病的患病率显著高于其他种族。而孕期饮食结构不均衡,脂肪、碳水化合物的种类及数量摄入过多或不足均与GDM的发生有关。孕期体力活动不足,静态的生活方式也会增加妊娠糖尿病的发生风险。另外,不同人群的生活条件及所处环境不同,其在营养物质的代谢方面会有所差异；即使同为中国人群,南北方的饮食习惯也不尽相同；不同文化背景下的饮食结构也必然不同；健康理念、认知观点的差异造成孕期食物营养的摄入量也有所差异；这些因素均会不同程度地影响孕妇的血糖水平。近二十年以来,随着社会经济的发展和人民物质生活水平的提高,我国居民的饮食习惯和生活方式较以前发生了巨大的变化。物质的极度丰富和生活方式的改变,以及相关营养知识的欠缺,使得我国妊娠糖尿病的发生率明显上升。因此,针对孕妇的膳食营养与健康的研究也越来越广泛和深入,而对影响孕期膳食营养与健康最密切的因素如营养知识水平、膳食习惯及生活方式的调查研究是其重要内容之一。研究目的：过去,虽然有对孕妇的膳食营养及体力活动与GDM发生关系的调查研究报道,但未见该人群健康理念、认知观点与妊娠糖尿病发生的相关报道资料；以往的国内外学者虽然研究膳食营养与GDM的发生关系,但并无关注地区性特殊食物对孕妇血糖变化的影响。为此,我们于2011年10月至2012年6月期间,对广州市某三级甲等医院门诊定期做孕期检查的571名孕妇进行问卷调查,调查内容包括孕期的体力活动、膳食营养和认知观点。本研究的主要目的为：（1）对广东地区孕妇的饮食习惯、体力活动及孕期认知观点等调查资料进行综合分析；（2）探索地域性的饮食结构及认知观点与妊娠糖尿病发生的关系,从而有助于制定地域性特色的妊娠糖尿病防治计划；（3）对于可控制的高危因素,能够进行早期预防、早期干预及早期管理,从而可减少孕期合并症,减少母婴糖尿病发生率；（4）帮助育龄妇女选择有益于健康的行为和生活方式,从而降低孕期并发症的发生,节省医疗费用,提高生活质量。研究方法：1.调查对象为2011年10月至2012年6月在广东省广州市某三级甲等医院门诊定期做孕期检查,并且在调查当天进行口服葡萄糖筛查试验（OGTT）的孕妇。所有调查对象同意并自愿参加本次调查,共调查妊娠妇女571名。2.采用问卷调查法,分别采用认知观点调查表、食物频率调查表和国际体力活动调查表对该人群的健康知识,认知观点、膳食食物摄入情况和体力活动进行了调查研究。其中认知观点调查问卷为自制调查表,内容包括调查对象的一般资料和对怀孕生理、行为方式的认知观点。食物频率调查表用于了解调查对象自早孕反应过后至OGTT实验期间的膳食摄入情况。食物频率调查表包含13个食物类别,在水果类别中,增设广东特色水果如甘蔗、荔枝、龙眼、香蕉、榴莲等,并根据其血糖生成指数（GI值）及糖分含量确立为高糖、高GI水果。在糕点类别中,增设高能量密度食物（主要为广东特色甜点）如烧卖、叉烧包、奶黄包、蛋挞等。国际体力活动调查表用于调查研究对象过去一周的体力活动情况。3.统计分析：所有数据统一录入SPSS15.0软件包,用描述性分析、卡方检验、方差分析统计学方法对单因素数据进行分析；采用多元回归方程统计方法对妊娠糖尿病的危险因素进行多因素分析。计量资料以均数±标准差表示,P<0.05表示有显著性差异。研究结果：1.饮食习惯对广东地区孕妇血糖的影响（1）一般情况539名被调查对象（有效问卷539份）,其中69名孕妇（13%）被诊断为妊娠糖尿病患者；470名（87%）为非妊娠糖尿病孕妇。539名孕妇的孕前体质指数（Pre-pregnancy BMI）为20.24±2.51kg/m2,截止至OGTT试验时（孕24-28w）,体重平均增长为9.92±3.14kg。与非妊娠糖尿病孕妇相比,妊娠糖尿病患者孕前体质指数明显增加,孕期体重增长更多,且年龄更大,差异有统计学意义（见图1,2,3）。（2）妊娠糖尿病患者和非妊娠糖尿病孕妇营养素摄入量的比较两组孕妇的全天总能量摄入无差异,不具有统计学意义（P>0.05）,见图4。与非妊娠糖尿病孕妇相比,妊娠糖尿病患者的蛋白质、碳水化合物、脂肪及胆固醇的日均摄入量较多,但无显著性差异,不具有统计学意义（P>0.05）,而膳食纤维的摄入量较少,差异显著,具有统计学意义（P=0.035）,见图5。两组孕妇饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的摄入情况无明显差异,不具有统计学意义（P>0.05）,见图6。（3）妊娠糖尿病患者和非妊娠糖尿病孕妇广东特色食物摄入量的比较与非妊娠糖尿病孕妇相比,妊娠糖尿病患者高糖、高GI水果的日均摄入量显著增加,差异有统计学意义（P=0.010）,低GI水果、中等GI水果的日均摄入量虽然也高于非妊娠糖尿病孕妇,但差异无统计学意义（P>0.05）,见图7。两组孕妇高能量密度食物（广东特色点心）的摄入量差异明显,具有统计学意义（P=0.002）,见图8。两组孕妇坚果和食用油的日均摄入量无显著差异（P>0.05）,见图9。（4）539名被调查孕妇营养素摄入量与孕中期妇女推荐摄入量的比较539名被调查孕妇全天总能量的摄入与孕中期妇女推荐摄入量水平比较无显著差异,不具有统计学意义（P>0.05）。被调查孕妇的蛋白质和膳食纤维的日均摄入量明显低于孕中期妇女的推荐摄入量水平,差异有统计学意义（P=0.013,P=0.021）,见表4。539名被调查孕妇维生素A、维生素B1、维生素B2、钙、铁每日平均摄入量明显不足。维生素E、维生素C、锌的摄入量达到推荐摄入量标准（见表5）。（5）539名孕妇宏量营养素供能比本次调查的539名孕妇,碳水化合物,脂肪,蛋白质占总能量的比例分别为53.81%,35.63%,和10.56%。其中无论是妊娠糖尿病患者还是非妊娠糖尿病孕妇,膳食中脂肪供能比均偏高（>30%）,碳水化合物、蛋白质供能比偏低（<55%,<15%）,见图10。2.体力活动对广东地区孕妇的血糖影响（1）妊娠糖尿病患者和非妊娠糖尿病孕妇体力活动的比较方差分析结果表明,与非妊娠糖尿病孕妇相比,妊娠糖尿病患者的体力活动明显较低,差异有统计学意义（P=0.022）,见表6。（2）比较体型相同孕妇,不同体力活动情况下,OGTT试验空腹、1h、2h葡萄糖水平的变化我们继而分析体型相同孕妇在不同程度的体力活动情况下（轻体力活动、中等体力活动、重度体力活动）,其空腹、服糖后1h、2h的血糖水平变化。方差分析结果显示,体型相同的孕妇,如体型正常的孕妇,进行重度体力活动,其空腹血糖、服糖后1h、2h血糖水平与进行轻、中度体力活动孕妇的血糖水平无统计学差异（P<0.05）。体型超重的孕妇,进行重度体力活动,其空腹血糖、服糖后1h、2h血糖水平与进行轻、中度体力活动孕妇的血糖水平无统计学差异（P<0.05）。体型肥胖的孕妇,进行中等体力活动,其空腹血糖、服糖后1h、2h血糖水平与进行轻体力活动孕妇的血糖水平无统计学差异（P<0.05）,见表7,8,9。3.认知观点对广东地区孕妇血糖的影响与非妊娠糖尿病孕妇相比,妊娠糖尿病患者有糖尿病家族遗传史的人数更多,差异有统计学意义（P=0.014）；个人胰腺疾病史无统计学差异（P=0.286）。持有不正确的健康知识和信念（认为早孕反应造成食物摄入减少从而会导致胎儿发育不良）的孕妇,妊娠糖尿病的发生率显著增高,有统计学差异（P=0.018）见表10。发生饮食行为改变即早孕反应过后立即增加食物摄入量的孕妇,其妊娠糖尿病的发生率显著增高,具有统计学意义（P=0.038）。妊娠糖尿病患者对孕期健康知识的知晓率明显低于非妊娠糖尿病孕妇,差异具有统计学意义（P=0.043）,见表10。4.妊娠糖尿病相关危险因素分析采用多元方程回归分析妊娠糖尿病的相关危险因素,见表11。结果显示年龄、体力活动、孕期健康知识知晓率为混杂因素,无统计学意义（P>0.05）。孕前体质指数较高和孕期体重增长过多是妊娠糖尿病发生的危险因素,孕期体重每增长5kg,妊娠糖尿病的患病风险增加59%。糖尿病家族史也是妊娠糖尿病发生的危险性因素（OR=1.592,95%CI=1.019-2.462,P=0.040）。孕期摄入过多高密度能量食物和高糖、高GI水果亦是妊娠糖尿病发生的危险因素（OR=1.647,95%CI=1.355-2.006,P=0.001；OR=1.105,95%CI=1.002-1.220,P=0.013）。每增加10g高密度能量食物的摄入,妊娠糖尿病的患病风险增加64%；每增加50g高糖、高GI水果的摄入,妊娠糖尿病的患病风险将增加11%。错误的孕期认知观点也是妊娠糖尿病发生的危险因素（OR=1.911,95%CI=1.058-3.453,P=0.032）。膳食纤维摄入是妊娠糖尿病的保护因素,有统计学意义（P<0.05）。结论：1.广东地区孕妇的膳食营养结构不合理,膳食摄入习惯与中国居民膳食孕中期的指南要求存在较大的差距。该地区人群喜食甜食和常选用广东特色食物,过多摄入广东甜点及高糖、高GI水果与妊娠糖尿病的发生有明显相关性。2.广东地区孕妇怀孕期间的体力活动整体不足,妊娠糖尿病患者的体力活动明显低于非妊娠糖尿病孕妇。3.广东地区孕妇的孕期认知观点及相关营养知识掌握情况较差。本调查结果提示,妊娠糖尿病孕妇持有不正确的健康知识和信念,这类患者认为早孕反应造成食物摄入减少从而导致胎儿发育不良。且会因此观点,在早孕反应后立即增加食物的摄入量。4.本调查结果最终提示,广东地区孕妇妊娠糖尿病的相关危险因素包括摄入过多高能量密度食物及高糖、高GI食物；持有不正确的孕期认知观点；孕前BMI和孕期体重增加过多。因此,改进和强化该地区人群的营养与健康教育势在必行。