陆文敏林宗航杨秀环付宝军李雪梅李恒
（清远市人民医院麻醉科广东清远511500）
【摘要】目的：观察单次腰麻不同穿刺方法的麻醉效果及对术后并发症发生率的影响。方法：选择下腹部、盆腔部、会阴部和下肢手术160例，随机分四组，每组40例：A组为腰麻针（25G，0.5mm）组；B组为硬膜外针引导腰麻针至黄韧带组；C组为硬膜外针引导腰麻针至硬膜外腔组；D组为小针头（0.8×38mmTWLB）引导腰麻针至黄韧带组。结果：A组的首次穿刺成功率低于其余三组（P<0.05），B、C、D组之间的差异无统计学意义（P>0.05）；B、C二组腰背痛发生率均高于A、D二组（P<0.05），B与C组之间以及C与D组之间的差异均无统计学意义（P>0.05）；C组的麻醉平面高于其余三组（P<0.05）。结论：小针头（0.8×38mmTWLB）引导腰麻针穿刺方法具有效降低腰麻穿刺术后腰背痛发生率和提高首次穿刺成功率的优势。
【关键词】单次腰麻；术后腰背痛；小针头引导
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0106-02
腰麻（蛛网膜下腔麻醉）具有起效快、效果好、药量少等优势，自从腰麻穿刺针改进后，25G针直径只有0.5mm，术后头痛发生率已大幅降低。众多麻醉医生已将单次腰麻作为下腹部、会阴部和下肢的短小手术的首选麻醉方式。传统穿刺方法有二种，第一种为腰麻针直接穿刺法，25G（0.5mm）腰麻针的穿刺成功率低，且穿刺针细，存在针体在组织内弯曲或断裂的隐患，22G（0.7mm）腰麻针过粗，术后头痛发生率较高；第二种为硬膜外针内穿刺法，此法用硬膜针（直径1.6～1.8mm）穿刺透皮肤、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，损伤较大，腰痛发生率较高，且存在硬膜外针穿透硬脊膜的风险。本研究将对小针头（0.8×38mmTWLB）引导腰麻针穿刺法和前述二种传统方法的首次穿刺成功率，术后腰背痛发生率和麻醉平面进行比较。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择本院2012～2015年下腹部、会阴部和下肢手术160例，术程<2h，病人年龄18～50岁，其中男性83人，女性77人，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，19<BMI<25，排除有脊柱和腰背部疾病或其它椎管内麻醉禁忌证患者。按电脑随机法分为4组，每组40例：A为腰麻针组（骆人公司，直径0.5mm）；B为硬膜外针（骆人公司，规格1.6mm）引导腰麻针至黄韧带组；C组为硬膜外针（骆人公司，直径1.6mm）引导腰麻针至硬膜外腔组；D组为10ml注射器针头（浙江欧健医疗器械公司，0.8×38mmTWLB）引导腰麻针至黄韧带组。4组病人年龄、性别、BMI、术式、术程的差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2方法
所有病人均摆椎管内麻醉体位（侧卧），穿刺点选择L3～4，腰麻药选择耐乐品（阿斯利康公司，浓度0.5%，剂量0.3mg/kg，注药速度5s/ml）。A组直接使用腰麻针穿刺，突破硬脊膜后，退出针芯，见脑脊液流出后注入局部麻醉药；B组扩皮后使用硬膜外针突破至黄韧带，用腰麻针经硬膜外针内突破黄韧带和硬脊膜，退出针芯，见脑脊液流出后注入局部麻醉药；C组则扩皮后使用硬膜外针突破至硬膜外腔，再用腰麻针经硬膜外针内突破硬脊膜，退出针芯，见脑脊液流出后注入局部麻醉药；D组使用注射器针头（0.8×38mmTWLB）穿刺至黄韧带，再用腰麻针经注射器针头内突破黄韧带及硬脊膜，退出针芯，见脑脊液流出后注入局部麻醉药。四种穿刺方法操作均采用正中入路穿刺法，穿刺时硬膜针以及注射器针头的斜面与脊柱平行，以减少组织损伤。
1.3观察项目
记录首次穿刺成功率（如腰麻针遇骨质或脑脊液回抽不畅，需调整入针方向，则认为首次穿刺失败）；注药后30min麻醉平面超过T6的例数；术后48h腰背痛发生率。
1.4统计学处理
计量资料用x-±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
A、C二组首次穿刺成功率低于B、D二组的差异均有统计学意义（P<0.05），A组与C组以及B组与D组之间的差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组分别与A、D二组腰背痛发生率的差异均有统计意义（P<0.05），B与C组之间以及A与D组之间的差异均无统计学意义（P>0.05）,C组的注药30min后的痛觉消失平面高于其余三组（P<0.05）。
*
注：*表示差异有统计学意义，P<0.05。
3.讨论
单次腰麻已经广泛应用于短小的下腹部、会阴部和下肢手术，具有用药少，起效快和阻滞完善等优势。但由于穿刺组织层次较多，有可能出现穿刺困难，偏正中触发异感而引起神经并发症和术后腰背痛等情况，所以对操作者的的技术要求较高。22G（0.7mm）腰麻针虽然针身较硬，可不需引导，直接用于蛛网膜下腔穿刺，但由于针头较粗，对硬脊膜损伤较大，穿刺后头痛、恶心呕吐的发生率高于25G（0.5mm）腰麻针。较本研究中介绍的小针头（0.8×38mmTWLB）引导腰麻针穿刺方法，由于小针头尖锐锋利，直径小，针身比腰麻针坚硬，容易定位，首次穿刺成功率高，并减少穿刺时组织损伤，从而有效降低病人术后腰背痛的发生率。另外，A组的首次穿刺成功率较低可能是皮肤组织、韧带突破阻力较大，针身弯曲或变向所致，但并未观察到异感触发率有所增加。B、C组腰痛发生率的差异无统计意义，可能是黄韧带损伤在术后腰痛或触发术后腰痛方面为次要因素，也可能是本研究设计病例数过少，未能反映出差异的统计学意义。C组的30min痛觉消失平面高于其它三组，原因可能是硬膜外针突破黄韧带后，打开潜在的硬膜外腔的同时将硬脊膜推向蛛网膜下腔，使药物朝头端扩散量较多所致。
综上所述，注射器针头（0.8X38mmTWLB）内腰麻针穿刺方法能有效减少单次腰麻后的腰痛的发生率，且不会增加首次穿刺失败率和异感触发率，该穿刺方法值得临床推广！
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