陈德兴（福建省福州市中医院350001）
【摘要】笔者应用经方治疗慢性肾衰竭加以总结，主要应用小柴胡汤、大黄黄连泻心汤合玉屏风散加减治疗慢性肾衰竭。笔者认为慢性肾衰竭，从中医病机来讲，不外乎正虚邪实，正虚主要以脾肾亏虚为最常见，邪实可分为湿（浊）、热、瘀、毒四种，临床上这四种病邪常挟杂为患，或同时合病，只是在疾病转归的不同阶段，各有所偏重或深浅不一而已。治疗上当以正虚为本，邪实为标，充分贯彻内经“急则治标，缓则治本”之大法，以益气健脾，泄浊解毒，活血利水，调达气机为要，临床疗效确切，值得推广。
【关键词】小柴胡汤大黄黄连泻心汤合玉屏风散慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是由多种慢性疾病造成的肾单位严重毁损，肾小球滤过率持久性减低，以致体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调，内分泌功能紊乱的一种临床综合征[1]，虽然目前肾脏替代治疗及肾移植技术的开展，对患者的生命延缓起到积极作用，但对患者的生存质量及预后，仍造成了极大的困扰，尤其是治疗费用的昂贵，给患者及家属带来了沉重的经济负担，而应用祖国医学中医中药的治疗；一者经济实用，疗效确切，二者方便易行，在医疗条件简陋的基层医院即可开展，适合国情，利国利民。笔者从医二十多年，认为慢性肾衰竭实为古医籍中的“溺毒”“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，脾肾虚弱，湿热（浊）瘀毒潴留，是慢性肾衰竭中医病机之关键。伤寒论有云：“治伤寒少阳病：…胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，…或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利…，小柴胡汤主之。”这与慢性肾衰竭病人经常出现恶心呕吐，食欲下降，小便减少等临床症状相类似，而玉屏风散乃是中医扶正固表的经典方剂，现代药物研究表明：玉屏风散能增强机体免疫力，对机体的免疫功能呈双向调节作用，能增强体液免疫和细胞免疫功能，能保护肾功能。
笔者在多年的临床实践中，运用经方小柴胡汤、大黄黄连泻心汤、玉屏风散三方合一，加减化载，用于治疗慢性肾衰竭的患者，疗效确切。方药组成：黄芪30-90g防风3g白术15g黄连3g黄芩10g太子参15-30g法夏10g桃仁15g熟大黄15-30g积雪草30g当归15g丹参30g砂仁9g柴胡9g苏梗15g；方中黄芪、大黄为君药，黄芪本性甘温，具有补气升阳，升血行血，托毒生肌，益卫固表，利水消肿之功。现代药理研究也表明：黄芪具有抗过氧化，调节内皮素与一氧化氮的平衡，改善肾小球滤过屏障，并能改善水钠代谢，蛋白质及脂代谢，还能调节免疫系统，影响血流变学，抑制炎性因子，减少纤维生成等作用，太子参益气养阴、生津止渴，与黄芪合用，共奏益气扶正之功，而无伤津动血之虑[2]。大黄性味苦寒，具有通肠泻热、破积攻瘀、解毒等功能，对于排毒降肌酐及尿素氮，疗效奇佳，实为将军之药，柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞，【本经】称柴胡推陈致新，作为臣药；黄连、黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满，砂仁温中健脾，芳香化浊，配合白术共振中土胃气；丹参、积雪草清热凉血、化瘀解毒，本方寒温并用，攻补兼施，升降协调，有益气健脾，疏利三焦，调达上下，泄浊解毒，宣通内外，和畅气机的功效[3]。
验案举隅：
患者，刘××，女，53岁，外院生化：血肌酐：580umol/L,尿素氮18.1mmol/L,尿常规：蛋白++，余正常。外周血检验结果：白细胞计数8.98×109/L，中性粒细胞比值0.70，淋巴细胞比值0.299，嗜酸性粒细胞比值0.001，红细胞计数2.56×1012/L，血红蛋白76g/L，红细胞比积23.2%。自诉两个月前原因不明突出现头晕乏力，腰膝酸软，恶心呕吐，纳呆不欲食，测血压波动在140-160/90-110mmHg之间,双肾B超示：双肾萎缩，左肾7.8cm×3.5cm，右肾7.5cm×3.2cm，双肾实质回声呈弥漫性改变。经安内贞降血压及尿毒清等中成药排毒降肌酐对症治疗，血压控制不佳，血肌酐及尿素氮进一步升高，恶心呕吐加重，于2011年2月10日来我院初诊，刻下：面色晦暗，苍白无华，头晕乏力，胃脘痞满，时有干呕，夜尿1-2次/日，寐差，大便尚调，小便短少，约600毫升，舌淡暗，边有瘀斑，苔黄浊，脉细涩，结合患者肾功能及肾脏B超，西医诊断：慢性肾衰竭，CKD4期、肾性贫血；中医辩证乃脾胃气虚失运，湿热瘀毒内阻，气机升降失调，予小柴胡汤、大黄黄连泻心汤合玉屏风散加减，处方如下：黄芪40g防风3g白术15g黄连3g黄芩10g太子参15g法夏10g桃仁15g熟大黄20g积雪草30g当归15g丹参30g砂仁9g柴胡9g苏梗15g，14剂，水煎服，每日一剂，两次分服。2011年2月25日二诊：患者头晕乏力较前明显改善，偶有恶心感，纳可，寐安，大便日一次，小便增多、约1000毫升，夜尿一次，舌淡暗，边有瘀斑，苔薄黄，脉细涩，复查血肌酐：396umol/L,尿素氮10.1mmol/L,血红蛋白85g/L，红细胞比积28.3%。效不更方，继以上方连服20剂后，患者感头晕乏力、恶心呕吐等症状消失，面色尚华，寐安，小便自调，尿量约1300毫升左右，夜尿偶有一次。复查血肌酐：135umol/L,尿素氮9.3mmol/L,血红蛋白95g/L。其间，以上药方稍作变动，服用一个月后，复查血肌酐稳定在103umol/L左右，一般情况尚好。
结语：
中医中药辨证论治进行整体微调治疗慢性肾衰竭最为适宜[4-5]。主要是根据慢性肾衰竭的常见病机从扶正祛邪两方面入手，有邪先祛邪，无邪当扶正。对CRF的晚期治疗，目前国内外均采用透析疗法和肾移植作为替代疗法的有效手段，但由于治疗费用昂贵，技术复杂，并有一定的创伤性.故难以普遍推广，而应用中医中药辩证施治，只要善用经方，辩证准确，临床上疗效确切，经济实用，适合广大基层医院开展，对于我国目前有限的医疗资源，具有很大的现实意义，值得大力提倡和推广。
参考文献
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