逐渐再灌注治疗改善心肌缺血再灌注损伤的临床研究

论文摘要

研究背景冠心病急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是冠心病死亡的主要原因。随着溶栓疗法、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、冠状动脉旁路移植术等再灌注治疗方法广泛应用于临床,急性心肌梗死的治疗进入了再灌注时代。尽快恢复梗死相关冠状动脉的再灌注是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的关键,然而,即使恢复梗死动脉血流到心肌梗死溶栓试验3级,但是由于梗死区域心肌不能得到有效再灌注,从而不能进一步减少心肌损害和改善预后,这种灌注不良现象为心肌缺血再灌注损伤（myocardial ischemia-reperfusion injury, MIRI）,其病理生理机制还不完全明确。在临床上,心肌缺血再灌注损伤主要表现还包括心肌顿抑、再灌注心律失常、心肌细胞坏死、内皮和微血管功能失调等。因此,如何提高心肌有效再灌注,减轻心肌再缺血损伤,最大限度保护缺血心肌,成为心血管研究的重点之一。缺血后处理（ischemia postconditioning, IpostC）通过改善心肌有效再灌注,减轻心肌再灌注损伤,从而起到心肌保护作用已经得到各种不同动物模型实验和在对原发性经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者中的临床试验验证。但是,这些临床实验都是基于单中心、小样本的实验。其安全性和疗效有待通过进一步的大样本、多中心、随机、对照临床试验证实。为此,我们的课题,从临床实践出发,探讨一种改良的后处理方式（逐渐再灌注治疗）是否能够改善心肌缺血有效再灌注和近期疗效,进而评价其心肌保护作用和临床应用潜能。目的1.通过分析研究直接PCI后心肌梗死溶栓治疗的临床试验（Thrombolysis In Myocardial Infarction, TIMI）分级、TIMI血流灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade,TMPG）、心肌灌注显影分级（myocardial blush grade, MBG）、心肌酶CK-MB峰值水平、ST段回落幅度（ST segment resolution, STR）,探讨逐渐再灌注治疗（Gradual reperfusion, GR）在改善冠状动脉血流和心肌灌注的作用。2.通过观察住院期间主要不良心血管事件（Main adverse cardiac events, MACE）的发生率和左室射血分数、局部室壁运动得分指数、心肌再灌注时MIRI的发生率,评价逐渐再灌注治疗住院期间的临床疗效。3.通过分析在急性心肌梗死直接PCI术中应用逐渐再灌注治疗的心肌再灌注和近期疗效的情况,评价其心肌保护作用和临床应用潜能。材料与方法病例的选择及分组:筛选均符合1999年WHO关于AMI的诊断标准,2008年2月至2011年3月入院接受直接PCI治疗的急诊心肌梗死符合入选标准的患者225例,分成两组:常规再灌注组（conventional reperfusion, CR）117例和逐渐再灌注组（Gradual reperfusion, GR）108例。给药方法:两组术前即刻嚼服阿司匹林300 mg,后100 mg·d维持。口服氯吡格雷600 mg,后75 mg·d维持。术中均给予静脉肝素（unfractionated heparin）5 000 IU,维持激活凝血时间（ACT）在250～300 S。术后低分子肝素（low molecular weight heparin）,12 h /1次,皮下注射,连续5 d。按照病情给予硝酸酯类、肾上腺素β受体阻滞剂、血管紧张肽转化酶抑制剂（ACEI）及羟甲基戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂等药物。经皮冠状动脉内介入治疗术（PCI）方法:以Judkins法进行左、右冠状动脉造影以确定梗死相关动脉（Infarction related artery, IRA）;常规再灌注治疗组:以标准球囊预扩张IRA后行冠状动脉内支架植入术。逐渐再灌注治疗组:用改良的后处理方法通过控制球囊的压力逐渐开通IRA使冠脉逐渐灌注后行冠状动脉内支架植入术。观察指标: PCI术后即刻对IRA进行心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）分级、心肌灌注显影分级（MBG）、TIMI血流灌注分级（TMPG）和PCI后2h ST段回落幅率,测定术后心肌坏死标记酶CK-MB的峰值,心肌再灌时出现灌注损伤（室性心动过速、心室颤动、低血压、心率减慢）的发生率,PCI后59天查心脏彩超的左室射血分数和局部室壁运动得分指数,住院期间主要不良心血管事件的发生率,比较两组各指标的差异性。结果1.两组患者在年龄、性别、危险因素、入院时的特征、梗死动脉分布、用药情况、心肌梗死的部位、病变血管支数等基线特征方面差异无统计学意义,具有可比性。2.两组（逐渐再灌注组和常规再灌注组）梗死相关动脉PCI术即刻成功率分别为100%及98.3%,两组患者梗死相关动脉即刻再灌注率无统计学差异。两组PCI术后TIMI3血流获得率无显著统计学差异（92.6% vs 89.7%,P>0.05）,但TMPG3级获得率逐渐再灌注组高于对照组（63.9% vs 39.3%,P<0.05）,而且心肌灌注显像分级MBG3级获得率逐渐再灌注组高于对照组（66.7% vs 43.6%,P<0.05）。术后2h STR达标率逐渐再灌注组明显高于对照组（70.8% vs 57.5%,P<0.05）,术后CK-MB峰值逐渐再灌注组较对照组低（219.4±122 vs 360.5±158.9,P<0.05）,差异有统计学意义。3.住院期间累计MACE发生率逐渐再灌注组低于对照组,但无统计学差异。在再灌注损伤发生情况中,逐渐再灌注治疗组发生室性心动过速和心室颤动分别为4例、1例,对照组为11例、4例,发生率在统计学上无差异,但逐渐再灌注组低血压或心率减慢的发生率较对照组低（23.1% vs 35.7%,P<0.05）。PCI后59天查心脏彩超的左室射血分数逐灌注组较对照组高（0.58±0.05 vs 0.45±0.1,P<0.05 ）,室壁运动得分指数逐渐再灌注组较对照组低（1.2±0.1 vs 1.4±0.2,P<0.05）,差异有统计学意义。结论1.作为改良的后处理方式,逐渐再灌注更能改善冠脉血流和梗死区域的心肌灌注。2. AMI患者行直接PCI时,采用逐渐再灌注治疗有降低住院期间不良心血管事件发生率趋势,其机制可能通过影响再灌注时心肌顿抑现象,改善近期心脏功能。3.逐渐再灌注治疗具有改善心肌再灌注和近期疗效,因此其有心肌保护作用和临床应用潜能。

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