（郴州市第一人民医院南院急诊科湖南郴州423000）
摘要：目的探讨局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石的手术配合及护理要点。方法回顾性分析316例局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石的手术配合及护理措施。结果316例中，经钬激光碎石一次取净结石243例，302例术中未诉疼痛，8例建立通道时疼痛，经补充注射利多卡因后缓解，6例术侧轻度腰胀。2例患者术中输浓缩红细胞2单位，术后均无并发症发生，常规放置双J管及肾造瘘管。结论局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石安全，经济，创伤小、并发症少，但由于没有专门麻醉师，手术程序复杂，手术室护士工作量大，要求对仪器、手术过程非常熟悉。
关键词：局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石；手术配合；护理
微创经皮肾镜钬激光碎石取石术是近年来泌尿外科微创治疗上尿路结石的常用方法，具有创伤小、痛苦小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。2010年5月-2014年12月以来我院采用局麻下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾、输尿管上段结石316例，手术经过顺利，患者感觉舒适，现报告如下：
1资料与方法.
1.1一般资料
本组患者316例，男185例，女131例，其中肾结石201例，输尿管结石115例，合并肾积水286例。
1.2手术方法
术前１天进行俯卧位、深呼吸及屏气锻炼。术前３０分钟肌注杜冷丁75mg、患者先取截石位，1％利多卡因5ml行尿道黏膜表面麻醉，经尿道逆行插Ｆ５输尿管导管至患侧肾盂或结石下方。然后改俯卧位，经输尿管导管注，20-%30造影剂显示肾盂肾盏轮廓，Ｘ线透视下于腋后线与肩胛线之间第１１肋间或第１２肋下定位穿刺目标肾盏穹窿部，穿刺点皮肤皮下肌肉10ml注射器注射１％利多卡因5-10ml局部浸润麻醉，麻醉注射方向与拟定穿刺路径一致，同时阻滞肋间神经或肋下神经。术中如患者疼痛，可围绕peel-away工作鞘适再注射１％利多卡因，但总量不超过400mg，18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，透视确认导丝位置，循导丝方向用筋膜扩张器逐次扩张达Ｆ16-18，置入F16-18Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾工作通道。F8/9.8输尿管硬镜自通道进入肾集合系统，灌注泵（灌注压力<350mmHg）的冲洗下，钬激光碎石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或取石钳取出结石，常规留置F5-F6双J管及F16或F18肾造瘘管。
2.结果
316例中，经钬激光碎石一次取净结石243例，302例术中未诉疼痛，8例建立通道时疼痛，经补充注射1利多卡因后缓解，6例术侧轻度腰胀。2例患者术中输血浓缩红细胞2单位，术后均无并发症发生，常规放置双J管及肾造瘘管。
3.护理
3.1术前护理
3.1.1术前准备
手术室护士于术前1日到病房访视患者，知晓检查结果以及病人的心理状态，向患者及家属介绍局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石的技术方法、适应症及其优越性，解答患者的问题，告诉患者手术过程、手术体位及相关事项，指导患者练习俯卧位。向患者介绍既往同类手术成功案例，消除患者术前顾虑。灌注液在术前置入恒温箱内加热并保温，温度设定在37℃。
3.1.2物品准备
⑴特殊器械：包括腔镜系统（数字显示器、摄像装置、冷光源）、C臂X机、无菌C臂套、科医人100w钬激光、穿刺针、斑马导丝、筋膜扩张器、输尿管镜、肾镜、取石钳、弹道手柄、弹道探针、探针鞘、加压管、钬激光光纤，腔内灌注泵。⑵一次性物品：脑科贴膜、Ｙ型冲洗管路、Ｆ16-18硅橡胶肾造瘘管、Ｆ4-5输尿管导管、Ｆ5双“Ｊ”管、F16导尿管、引流袋。⑶药品：造影剂、2%盐酸利多卡因20ml、3000ml袋装的生理盐水灌注液。
3.2术中配合
3.2.1患者入手术室后，严格执行查对制度，并在上肢建立静脉通路，操作时要争取患者的理解与配合，连接心电监护、血压监测、血氧饱和度的监测，并向医生报告结果。
3.2.2手术体位的摆放
首先摆放截石位，腘窝下垫一软枕，保持双下肢功能位，配合医生行输尿管逆行插管及留置尿管，并将两种导管一起妥善固定，改变病人体位为俯卧位，中下腹垫一软枕，使手术部位充分暴露。摆放体位时注意防止输尿管导管、导尿管脱出，注意患者的舒适以及对表浅神经血管及呼吸循环功能的保护。
3.2.3手术配合
配合医师常规消毒铺巾，贴上脑外科用切口薄膜，一次性的防水膜覆盖患者非手术区域，将各种仪器及器械摆放到位，调试成功后连接各种导管，并设置灌注水泵调节压力。连接各种导线，包括摄像光源导线、钬激光光纤，调试好摄像及显示器的清晰度，将各仪器功率、流量、压力等参数调到备用状态。配制1%利多卡因供医师局部浸润麻醉用。连接C臂X线机，定位穿刺成功后，移开定位装置，注意灌洗液的压力、流量，并及时补充灌注液，不能使灌注液流空，以免影响术者操作。根据结石大小和术者需求设置激光参数。将激光机固定在安全位置，专人保护光纤，术中严密观察患者的血氧饱和度和心电监护，并随时询问患者有无胸闷、心悸等不适现象，注意保持患者呼吸通畅，观察切口出血情况，密切观察尿管引流液的颜色，并保持尿袋处于开放状态。有特殊情况及时汇报手术医生。碎石完毕后，协助术者妥善固定好肾造瘘管，滤出收集袋内结石，并交由患者家属保管。在搬运过程中注意固定好导管，严防脱出，并与病房护士做好各项交接并记录。
3.3手术器械及设备保养
手术结束后仪器旋钮归零，关闭电源，认真清洗所用器械，高压水枪冲洗管道内壁，清洗后用高流量氧气冲干，器械关节处擦干后上润滑油。C臂X线机、钬激光机专人管理，定位摆放，并注意防潮，防尘通风，尽量减少搬动。
4.讨论
微创经皮肾镜下碎石成为一种较为理想的治疗上尿路结石的手段，局麻下钬激光碎石是我院采用新的微创治疗上尿路结石方法，局麻有以下优点：①术前不用严格禁食饮，手术结束即可适当进食；②避免了椎管内麻醉或全身麻醉并发症，对患者心肺功能及内环境影响很小；③术中方便体位变换与医护交流，④局麻成本低。局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石程序较为复杂，仪器设备使用的较多，对配台护士的要求也相对较高。由于没有麻醉师，护士要承担监测患者生命体征，观察患者麻醉效果及有无不适。为确保手术顺利进行，护士要熟悉仪器设备仪器的性能，并掌握各项技术参数，才能熟练配合手术。正确摆放患者体位，确保不影响呼吸、循环功能的同时，充分暴露手术野，转换体位或搬动患者时，动作要轻稳，特别要注意各管道的固定，防止滑脱。根据术者操作需要，正确调节显像系统光源的亮度和液压灌注泵的液量及压力。保持患者体温，因术中大量使用灌洗液，患者热量损失较多，因此术中要严密监测体温变化，并采取一系列的保温措施，如手术室温度控制在25-27℃之间，冲洗液加温至37℃，有条件时输液输血使用加温器，让进人体内的液体与体温接近，双下肢着脚端封闭性棉腿裤，并盖上小被盖，双上肢及肩部用布单包裹保暖，手术区的保护等。
局麻下微创经皮肾镜下钬激光碎石安全，经济，创伤小、并发症少，但由于没有专门麻醉师，手术程序复杂，手术室护士工作量大，要求对仪器、手术过程非常熟悉，责任心强。
参考文献
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