（联勤保障部队第九〇九医院厦门大学附属东南医院骨科，福建漳州36300）
【摘要】目的探讨接骨板系统治疗同侧股骨干合并股骨近端骨折的围手术期护理回顾性分析。方法对我科2012年1月至2015年12月收治的16例同侧股骨干合并股骨近端骨折患者，采用接骨板系统（桥接组合式内固定系统联合重建锁定接骨板或空心钉）固定治疗。结果除1例失随访外，其余病例均获得随访，随访时间为9~30个月。14例股骨干骨折于术后3~7个月获得骨折愈合；1例股骨干骨折术后9个月骨折仍未愈合，经再次手术内固定并植骨后4个月愈合。末次随访的Friedman-Wyman功能评分：优9例，良5例，差1例。术后并发症包括伤口感染1例，股骨颈内翻畸形1例，股骨颈骨不连1例，股骨干骨不连1例，股骨头缺血性坏死1例。结论对同侧股骨干合并股骨近端骨折应用接骨板系统治疗进行有效的围手术期护理，可减少并发症发生，缩短住院时间，有利于患者早日回归社会。
【关键词】接骨板系统治疗；股骨近端骨折；股骨干骨折；围手术期护理
同侧股骨干合并股骨近端骨折是临床上较为少见的骨折，其发生率约占股骨干骨折的2.5%~6.0%[1]。此类复杂骨折好发于青壮年患者，多为高能量损失所致，常伴有其他系统损伤和其他部位的骨折。近年来随着高能量损伤的增多，此类骨折的发生率有增高的趋势，其在诊断和治疗方面还存在许多值得探讨的问题，对于骨科医师来讲仍是个较为棘手的问题。对于护理人员来说，护理过程中困难重重。而围手术期护理是重要基础，也是病人能快速康复的关键因素之一。对我科2012年1月至2015年12月收治的16例同侧股骨干合并股骨近端骨折患者，采用接骨板系统（桥接组合式内固定系统联合重建锁定接骨板或空心钉）固定治疗。除1例失随访外，其余病例均获得随访，随访时间为9~30个月。14例股骨干骨折于术后3~7个月获得骨折愈合；1例股骨干骨折术后9个月骨折仍未愈合，经再次手术内固定并植骨后4个月愈合。末次随访的Friedman-Wyman功能评分：优9例，良5例，差1例。术后并发症包括伤口感染1例，股骨颈内翻畸形1例，股骨颈骨不连1例，股骨干骨不连1例，股骨头缺血性坏死1例。现将围手术期患者的护理体会汇报如下。
1资料与方法
1.1临床资料
16例患者中男11例，女5例；年龄17~60岁，平均（36.2±10.7）岁；交通伤12例，高处坠落伤4例；闭合性骨折14例，开放性骨折2例（GustiloⅡ型l例，Ⅲ型1例）。其中8例患者存在其他合并损伤，头部损伤1例，胸部损伤3例，腹部损伤1例，同侧髌骨骨折1例，同侧胫骨骨折1例，对侧胫骨骨折1例。入院后即刻确诊股骨近端骨折13例，延迟诊断3例，延迟时间为5~6d
1.2治疗方法
除合并同侧髌骨、胫骨骨折的病例行跟骨牵引外，其余患者入院后均行胫骨结节牵引。首先治疗合并脏器损伤，待全身情况稳定后再行手术治疗。2例开放性骨折的患者，先行清创缝合术，待术区情况好转后再行手术治疗。手术方法采用全身麻醉9例，硬膜外麻醉7例。将股骨人为分为“近侧窗”、“中间窗”和“远侧窗”。先做“近侧窗”：暴露大转子后切断部分股外肌肉显露股骨颈基底部和股骨转子部。如股骨颈骨折为经颈型或头下型，则需切开部分关节囊。对于无明显移位的股骨颈骨折，直接用2枚克氏针临时固定。对于移位明显的股骨颈骨折，则需适当外展、内旋复位后再行克氏针临时固定。对于股骨转子间骨折，复位满意后以重建锁定接骨板单皮质固定。取股骨近端锁定解剖接骨板固定块，置于大转子顶点外下方，导针引导后置入3枚近端空心钉。再做“中间窗”：有限切开复位股骨干骨折。劈开股外侧肌后，暴露并清理股骨骨折断端。纵向牵引患肢，并利用骨膜剥离子插入断端之间进行撬拨复位。取1块6~8孔的重建锁定接骨板置入股骨前方，远近端分别固定3枚锁定螺钉，临时固定股骨干骨折。最后做“远侧窗”：有限切开，显露股骨外髁。先将股骨髁接骨板及固定块放置于股骨外髁后测量近端固定块和远端固定块之间所用的连接棒长度。取2根适当长度的金属棒，将4块滑动固定块安装在金属棒上，然后将金属棒从“远侧窗”经软组织下隧道插入至“近侧窗”。将金属棒远近端分别套入固定块内并调整各滑动块位置。分别在股骨髁固定块、股骨近端固定块上固定不同数量的螺钉，之后利用锁定螺钉和1枚锁定螺帽固定金属棒的远近端。然后利用金属棒上的滑动固定块分别从远近端固定股骨干。透视下确认骨折复位、股骨力线良好。冲洗并缝合伤口，放置引流。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于此类骨折常伴有其他系统损伤和其他部位的骨折。好发于青壮年、住院时间长、伴有明显的疼痛。因为突如其来的意外，导致患者出现焦虑不安、恐惧害怕等负性情绪，因此，护理过程中应通过各种方法与患者沟通，建立良好的护患关系。向患者介绍成功的病例、相关知识、治疗手术方法、费用及可能出现的术后并发症等，以便患者了解治疗、护理过程，增加患者对治疗、护理的信心，改善消极心理等[2]。以便增加患者对手术治疗的认识及自信心积极配合治疗与护理安全地渡过围手术期。
2.1.2术前准备积极做好合并损伤的护理，做好骨骼牵引的护理，预防并发症。注意观察患肢的血运情况。术前1日备皮、备血，卫生处置。并教会患者行深呼吸、咳嗽、咳痰及吹气球训练，20min/次，3次/d，以增加肺活量，改善呼吸功能。术前2h前进水或碳水化合物有利于患者的康复;缩短禁饮时间可以增加患者的舒适,减少低血糖等不良反应的发生,减轻术后呕吐等一些并发症。
3、术后护理
3.1密切观察病情患者术后回病房,给予持续心电监护,每小时观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，观察切口引流液的量、颜色、性质,观察患者的面色、皮肤粘膜色泽。
3.2体位术后患者要给予平卧位，抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀情况。
3.3饮食手术后麻醉清醒后可饮少量温开水，约100mL左右，分几次饮用；若无反应，术后2-4h可鼓励患者进食少量清淡流质饮食，种类以米粥、清汤面条为宜,进食量不要过多，一般不超过200mL；过后可根据胃肠耐受量的情况酌量増加进食次数和量。术后中期，是骨痂形成时期，指导患者多进食高钙、高蛋白、高维生素的食物。骨折后期，指导患者多进食补气食物。
3.4疼痛术后由责任护士运用疼痛视觉模拟评分对患者疼痛进行评估[3]，根据评分给药。1-3分为轻度疼痛，给予指导患者倾听音乐、与家属聊聊天。4分以上由医生介入，给予多模式镇痛方案。
3.5锻炼及健康教育鼓励患者麻醉清醒后即可开始肌肉等长等张收缩运动，如踝泵运动、股四头肌静态收缩活动。术后护理需要很好地计划与组织,制订护理计划表,确定每天的康复治疗目标。
2.3出院指导
出院后应指导患者继续进行康复计划训练，嘱患者继续卧床休息。同时告知患者加强营养食物的摄入。出院一个月后来院复查，如有不适及时复查。
3小结
同侧股骨干合并股骨近端骨折相对较少，应用接骨板系统治疗的临床疗效良好，是同侧股骨干合并股骨近端骨折一种较好的治疗选择。对同侧股骨干合并股骨近端骨折应用接骨板系统治疗通过进行有效的围手术期护理，可减少并发症发生，缩短住院时间，有利于患者早日回归社会。
参考文献
［1］OstrumRF,TornettaP3rd,WatsonJT,etal.Ipsilateralproxi⁃malfemurandshaftfracturestreatedwithhipscrewsandareamedretrogradeintramedullarynail.ClinOrthopR
［2］刘春莲.针对性心理护理干预对骨科择期手术患者家属的影响[J].护理杂志，2018，24（10）：105-106
［3］杨瑞宋国敏李平白燕张丽丽.快速康复外科理念在闭合性足踝骨折患者护理中的应用[J].中华护理教育2018，15（10）761-765