湖南省武冈市万康医院妇产科湖南邵阳422400
【摘要】目的：分析在剖宫产术后，孕妇再次妊娠分娩方式的选择。方法选取110例剖宫产手术后再次妊娠的孕妇进行临床观察，其中有52例为阴道试产分娩，62例为剖宫产分娩，对比两组孕妇住院时间及出血量、并发症等。结果剖宫产手术后再次妊娠，采用阴道试产的孕妇住院时间及出血量、并发症等方面均明显少于再次剖宫产的孕妇，存在显著性差异（P＜0.05）。结论剖宫产术后再次妊娠采用阴道试产，可以加速产妇的恢复，降低并发症的发生率，提高了产妇和婴儿的健康，具有非常重要的临床意义，值得推广与应用。
【关键词】剖腹产术；再次妊娠；安全性；分娩方式
剖腹产术是处理高危妊娠和异常分娩的有效手段，可有效抢救孕产妇生命和提高新生儿存活率[1]。随着我国计划生育政策的调整，二胎计划的逐步放开，剖腹产术后再次妊娠率也明显的增加。但是瘢痕子宫可能导致孕妇在孕期或生产时发生子宫破裂，进而引起大出血、休克等，所以说，再次妊娠合理分娩方式已经成为广大产科医师面临的日益突出难题，因此临床中必须慎重对待瘢痕子宫再次妊娠分娩的问题[2]。本研究回顾性分析，110例剖腹产后再次妊娠孕妇分娩情况的临床资料，皆在讨论剖腹产后再次妊娠如何选择恰当的分娩方式，进而减少母婴并发症的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2014年5月至2015年5月治疗的剖腹产术后再次足月妊娠孕妇110例，年龄20~39岁，产次1～2次，孕周36～42周，距上次剖腹产时间约12个月～2年，前次剖宫产术均为子宫下段横切口剖宫产术，术后无感染。其前次剖宫产之前有顺产史27例，前次妊娠在试产中因胎心异常、羊水粪染改剖宫产48例，35例因存在剖宫产指征行择期剖宫产。
1.2方法
试产过程中应用母婴监护一体仪，同时严密的观察孕妇的各项生命体征，包括脉搏、血压、呼吸、宫缩等，同时助产护士要以一对一陪产的方式定时观察孕妇宫口扩张及胎先露下降情况，观察产妇子宫下段有无压痛，是否出现血尿情况。产程中禁止加腹压，避免出现子宫破裂，禁止使用镇静药。
第二产程中适当放宽阴道助产手术及会阴侧切指征，胎儿娩出后常规肌肉注射缩宫素及益母草注射液，促进子宫收缩，减少出血，胎盘娩出后常规行宫腔检查，了解产妇子宫壁是否完整。产后于产房中观察2h，注意产妇阴道出血量及尿色尿量情况。若产程中出现胎心异常经左侧卧位和静滴维生素C胎心无改善、产程停滞、先兆子宫破裂等情况时及时改行剖宫产。对于要求直接再次行剖宫产术者，在入院后完善血液检查、心电图、胎心监护等检查后择期行剖宫产术[3]。
1.3观察指标
观察产妇产后出血量、产褥感染率、分娩结局、住院时间等方面。
1.4统计学方法
数据处理采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采取t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1成功试产者92例，试产不成功的18例中，其中因无法忍受宫缩痛从而重新选择剖宫产9例，4例于潜伏期因羊水污染-Ⅲ度建议剖宫产，2例因持续性枕后位或枕横位、第二产程延长行剖宫产术，其中1例于术中发现不完全子宫破裂。2例于活跃期胎儿窘迫或活跃期停滞行急诊剖宫产。本研究结果显示，试产成功率为83.63%。
2.2将试产成功的92例分为A组，试产不成功的18例则分为B组，分别进行比较。A组在产后出血量、新生儿窒息率、产褥病率、住院时间明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1.
2.3对比两组产妇不良反应发生情况，A组出现不良反应的产妇为2例，发生率为2.17%，而B组出现不良反应的产妇为6例，发生率为33.3%，对比其数据，差异具有统计学意义（p<0.05），见表2
3讨论
剖宫产术后再次足月妊娠孕妇资料的临床研究与结合，愈来愈多的临床资料表明，剖宫产术后再次足月妊娠的病例进行阴道试产，在一定程度上降低剖宫产率，同时亦避免母婴近远期并发症的发生。因剖宫产技术及麻醉安全性的提高、现今医患关系紧张及其他社会因素，瘢痕子宫孕妇再次妊娠面临分娩时，临床选择行择期剖宫产分娩者较多。对于有过剖宫产手术史的孕妇要建立系统的产前检查制度，定期行产前检查，及早发现影响孕妇分娩的各种高危因素，严格掌握剖宫产术后阴道试产的适应证与禁忌证，避免母婴不良结局。故此国外及国内多家医疗机构均制定了规范的阴道分娩引产指南，推行阴道分娩[4]。
有相关文献报道指出，针对于有剖宫产史的产妇，如果上次手术的指征不存在，并且为下端横切口，且术后无撕裂，同时距上次剖宫产的时间超过2年以上的孕妇，其宫颈恢复良好，则此次的分娩也和正常产妇相似，如果在本次妊娠的过程中出现明显的剖宫产指征，且上次剖宫产为纵向或者T型切口，另外在超声检测下疤痕处有胎盘附着的孕妇，需要实施再次剖宫产[5]。但是值得注意的是，采用阴道试产必须要征求孕妇和家属的同意，同时在分娩的过程中，一定要做好相应的抢救准备。
本研究结果表明，在充分评估产妇的试产条件后及产程中严密观察和积极处理，瘢痕子宫经阴道分娩结局良好，可明显的减少产妇产后的出血量，降低产褥病率的发生率，并且明显缩短产妇的住院时间，同时产后子宫恢复速度较快，避免因多次手术引起盆腔腹腔粘连等解剖关系改变或其他母体脏器的损伤。而经过试产不成功的病例，与择期再次剖宫产比较，产后出血量、产褥病率、住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05），由此可见，瘢痕子宫产妇再次妊娠，在对产妇进行全面的检查，包括骨盆、软产道、估计胎儿大小，超声判断子宫瘢痕厚度及羊水、胎儿大小情况，正确判断是否符合试产的条件，在试产过程中认真观察产程进展，严密监护产妇及胎儿情况，瘢痕子宫再次妊娠进行阴道分娩是安全可行的，在减轻了手术的痛苦，降低了母婴并发症的同时，降低了剖宫产率。
综上所述，针对于实施剖宫产的孕妇来说，如果再次分娩时没有存在剖宫产的必要指征，可以实施阴道试产，但是在生产的过程中一定要密切的观察产妇的各项情况，来提高试产的成功率，同时采用阴道试产可以加速产妇的恢复，降低并发症的发生率，提高了产妇和婴儿的健康，具有非常重要的临床意义，值得推广与应用。
参考文献：
[1]陆宣平，陈友国，韩冰，等．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的研究进展［J］．实用妇产科杂志，2014，30（4）：260－262
[2]孙丽梅.280例剖宫产术后再次妊娠分娩结局分析[J].当代医学，2012，18（31）：47-48.
[3]申恒春．剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式的探讨［J］．实用妇产科杂志，2013，29（3）：234－236．
[4]覃红霞.108例疤痕子宫患者再次妊娠分娩方式的临床分析[J].医学信息，2013，26（7）：234.
[5]柴珂，杨玲竹．剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：139